老年社区获得性肺炎合并呼吸衰竭患者病情严重程度与凝血功能的相关性分析

蒋枭帆，刘 敏

（江南大学附属医院检验科，江苏 无锡 214122）

肺炎是指由于病毒、细菌等病原菌感染引起的肺部炎症，根据病原菌的来源不同，一般可以分为两类，医院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）与社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP），CAP 是指在院外感染引发的肺间质、肺实质的炎症，以及存在明确潜伏期病原菌感染，但在入院后潜伏期内发生的肺部炎症，在婴幼儿、老年等免疫力低下的人群中较为多发。当病情持续加重时，易因肺部通气功能障碍引发呼吸衰竭（respiratory failure，RF），进而导致感染性休克、酸碱平衡严重失衡、低氧血症等严重并发症，严重威胁患者的生命安全[1]。研究显示，老年CAP的发病率呈快速上升趋势，且病死率仍处于较高水平[2]。在此病理过程中，机体除了表现为炎性因子的过度表达、全身炎症性反应综合征外，其凝血功能、纤溶功能也发生异常，当老年CAP合并RF时，临床主要表现为血浆纤维蛋白原（FIB）、血小板计数（PLT）消耗量的增加，凝血时间相对延长，纤溶系统亢进[3]。但是目前关于老年CAP合并RF与凝血功能的相关性研究较少。基于此，本研究主要探讨了老年CAP合并RF患者病情严重程度与血浆FIB、D-二聚体（D-D）、凝血酶原时间（PT）、PLT、活化部分凝血活酶时间（APTT）的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析江南大学附属医院2020年2月至2021年5月收治的130例老年CAP患者的临床资料，根据是否合并RF将其分为未合并组（70例）与合并组（60例），另回顾性分析60例同期进行健康体检者的体检资料，将其作为健康对照组。其中未合并组患者中男性36例，女性34例；年龄62～78岁，平均（69.78±6.33）岁；合并糖尿病11例，合并高血压13例，有吸烟史28例。合并组患者中男性32例，女性28例；年龄61～79岁，平均（69.96±7.02）岁；合并糖尿病10例，合并高血压12例，有吸烟史23例。健康对照组中男性33例，女性27例；年龄63～81岁，平均（70.12±6.01）岁。3组研究对象性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。患者纳入标准：CAP患者符合《2015年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南》[4]中关于CAP的诊断标准，且合并组患者同时符合《严重急性低氧性呼吸衰竭急诊治疗专家共识》[5]中关于RF的诊断标准；经影像学与实验室等相关检查确诊者；临床资料完整者；合并咳嗽、咳痰、肺部湿啰音等典型症状者；预计生存期＞3个月者等。排除标准：合并肺结核者；合并肺栓塞、肺水肿、肺不张等肺部疾病者；合并肺部肿瘤者；合并重要器官功能不全者；发病前合并严重血液系统、免疫系统疾病者；入组前3个月使用过免疫调节剂、激素者；入组前6个月有手术史者；长期使用抗凝、抗血小板等药物治疗者等。本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法 ①比较3组研究对象血浆FIB、D-D、PT、PLT、APTT水平，分别于清晨采集3组研究对象空腹静脉血5 mL，抗凝处理后，以3 000 r/min的转速，离心10 min，取血浆，采用血细胞分析仪检测凝血功能指标。②比较两组患者动脉血氧分压（PaO2）水平、CURB-65评分，使用动脉血气分析仪检测PaO2水平，使用CURB-65评分[6]分别对两组患者病情严重程度进行评估，从意识状态（C，新出现精神症状）、血尿素氮（U，≥7 mmol/L）、呼吸频率（R，≥30 次 /min）、血压 [B,收缩压≤ 90 mmHg，和 (或 )舒张压≤ 60 mmHg]、年龄（≥65岁）5个维度进行评价，每个维度得分为0～1分，总分5分，分值越高则病情越严重。③采用Pearson相关性分析法分析老年CAP合并RF患者血浆FIB、D-D、PT、PLT、APTT水平与PaO2水平、CURB-65评分的相关性。

1.3 统计学方法 使用SPSS 22.0统计软件分析数据，计量资料以(±s)表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用重复测量方差分析；血浆FIB、D-D、PT、PLT、APTT水平与PaO2水平、CURB-65评分的相关性采用Pearson相关性分析法进行分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 凝血功能 与健康对照组比，两组患者血浆D-D水平均升高，且合并组高于未合并组，与健康对照组比，两组患者PT、APTT均延长，且合并组长于未合并组；与健康对照组比，未合并组患者血浆FIB、PLT水平均升高，合并组患者血浆FIB、PLT水平均降低，且合并组低于未合并组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 3组研究对象凝血功能指标比较( ±s)

表1 3组研究对象凝血功能指标比较( ±s)

注：与健康对照组比，*P＜0.05；与未合并组比，#P＜0.05。FIB：纤维蛋白原；D-D：D-二聚体；PT：凝血酶原时间；PLT：血小板计数；APTT：活化部分凝血活酶时间。

组别 例数 FIB(g/L) D-D(μg/mL) PLT(×109/L) PT(s) APTT(s)健康对照组 60 3.96±0.82 0.31±0.05 231.02±48.03 9.97±1.89 28.91±1.98未合并组 70 5.11±1.02* 0.61±0.12* 276.38±47.11* 12.02±2.03* 32.56±2.33*合并组 60 2.24±1.01*# 0.94±0.26*# 180.03±42.41*# 14.11±2.56*# 35.16±2.89*#F值 145.642 217.221 70.938 54.525 100.767 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 PaO2水平与CURB-65评分 合并组患者PaO2水平低于未合并组，CURB-65评分高于未合并组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者PaO2水平与CURB-65评分比较( ±s)

表2 两组患者PaO2水平与CURB-65评分比较( ±s)

注：PaO2：动脉血氧分压。1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数 PaO2(mmHg) CURB-65评分(分 )未合并组 70 74.32±4.35 1.22±0.56合并组 60 52.11±5.37 3.61±0.73 t值 26.046 21.096 P值＜0.05＜0.05

2.3 相关性 Pearson相关性分析结果显示，PaO2与血浆D-D、PT、APTT水平均呈负相关，差异均有统计学意义（r=- 0.726、- 0.635、- 0.734，均P＜0.05）；CURB-65 评分与血浆D-D、PT、APTT水平均呈正相关，差异均有统计学意义（r=0.854、0.692、0.764，均P＜0.05），见表 3。

表3 老年CAP合并RF患者凝血功能与PaO2水平与CURB-65评分的相关性

3 讨论

我国老龄化的趋势日渐严重，且临床上抗生素的使用仍欠规范化，导致CAP的发病率和死亡率呈逐年升高趋势，有调查显示，我国CAP的发病率为50%，病死率为5%[7]。目前对于CAP的临床诊断较为成熟，但如何早期判断患者的病情严重程度、评估预后尚无统一定论。现多使用CURB-65评分评估患者的病情进展程度，并根据患者的实际情况选择合理的治疗方案。但临床研究发现，CURB-65评分在评估肺炎病情严重程度具有很好的特异性，但其灵敏性较差，且以65岁为分界值，不利于各年龄段的病情评估[8]。因此，如何客观评估CAP患者的病情进展程度成为临床研究的重点和热点。

PaO2水平主要评估机体是否存在缺氧情况及其严重程度，其水平越低，则机体缺氧越严重，提示病情越严重。本研究结果显示，合并组患者PaO2水平低于未合并组，CURB-65评分高于未合并组，提示老年CAP合并RF患者PaO2水平与病情严重程度呈负相关，与王盛标等[9]研究一致。FIB是肝细胞合成、分泌的糖蛋白，其主要参与凝血、止血过程。随老年CAP合并RF患者肺部感染程度加重，使机体内凝血因子消耗的速度超过了肝脏合成的速度，导致其水平急速下降；D-D主要反映机体内凝血功能紊乱，表示患者纤维蛋白溶解功能处于亢进状态，其水平升高与疾病严重程度呈正相关；PT、APTT两者常被用于外源性和内源性凝血系统功能的检测，当患者合并RF时，PT受大量炎性因子的影响，使其合成时间延长，造成纤溶功能发生异常；而PLT可促进血液凝固物质，当患者出现RF时，机体内各种毒素、活化的凝血因子等会造成血管内皮细胞受损，启动内、外源凝血系统，机体内出现微血栓的形成，使血液中的PLT水平降低[10]。CAP患者机体内存在较为明显的炎症反应，导致大量的炎性因子释放，进而易引发血管内皮细胞受损，PLT则会激活并介导凝血系统与活化的凝血因子至受损部位，促进形成血栓。而老年CAP合并RF患者由于体内存在较强的形成血栓的倾向，且常合并有慢性疾病，身体素质较差，炎症反应、缺氧等因素加之凝血功能异常，可进一步加重肺功能损伤，导致病情恶化，影响预后[11]。

研究显示，在老年重症肺炎患者中，存在较为明显的纤溶系统紊乱、凝血功能异常，患者的肺功能受损程度越严重，会引起血管内皮损伤和多种炎性介质的释放，从而出现血小板聚集、微血栓形成及血液黏滞度异常，引发机体内凝血功能紊乱，因而临床上需定时监测其水平变化，并在抗感染治疗的基础上，积极调整凝血功能，进而改善老年重症肺炎的预后[12]。本研究结果中，CAP患者主要表现为明显的凝血与纤溶功能异常，而合并RF患者则表现为凝血时间的延长、纤溶系统的亢进、FIB和PLT的大量减少，提示凝血功能指标与CAP的严重程度密切相关。但也有研究认为，在各种凝血指标中，PLT与CAP的病情严重程度缺乏相关性[13]。因此临床上在对凝血功能指标进行监测时，应注意甄别，选择较为可靠、相关性强的指标，提高评估的准确性。本研究结果显示，PaO2水平与血浆D-D、PT、APTT水平均呈负相关，CURB-65评分与血浆D-D、PT、APTT水平均呈正相关，提示老年CAP合并RF患者血浆D-D、PT、APTT水平与病情严重程度呈正相关性，即血浆D-D、PT、APTT水平越高，其病情越严重，与何茜等[14]研究报道相符。

综上，老年CAP合并RF患者存在凝血功能异常，且随着血浆D-D、PT、APTT水平的升高，其病情越严重，临床上可通过监测凝血功能指标水平变化评估老年CAP合并RF患者的病情严重程度，具有一定的临床指导意义，值得临床进一步深入研究。