超声造影引导下经皮肾镜取石工作通道建立的研究

黄新云 覃丽云 伍胜明 隆宝田 覃玉鸾 唐娟 廖芳 韦新群 谭宏兰 蓝方成

【摘要】 目的 評估在经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）中，超声造影引导下工作通道建立的优势。

方法 选择2019年7月至2021年1月收治住院的60例无肾积水或者轻度肾积水的肾结石或输尿管上段结石患者，随机分成A组（即超声造影引导下经皮肾镜取石工作通道建立）及B组（即普通超声引导下经皮肾镜取石工作通道建立）各30例，两组均在超声定位下徒手进行目标肾盏穿刺，使用一次性微创扩张引流套件进行经皮肾盏扩张，放置一次性剥皮鞘，详细记录同一初学手术者在两组手术过程中穿刺针数、穿刺时间、手术时间、手术中出血量和手术前后血红蛋白量、感染率、肾周围器官损伤、肾造瘘管尿漏等数据。

结果 A组穿刺次数少于B组（P<0.01）。两组出血量、术前及术后HGB的比较差异均无统计学意义（P>0.05）。A组穿刺时间短于B组（P<0.01）。两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗期间，两组患者均无感染、脏器损伤、尿漏等情况发生。

结论 相对于普通超声引导下PCNL工作通道的建立，利用超声造影剂逆行肾盂造影可以改善PCNL术中肾集合系统显像情况，能更快更准确地进行目标盏组穿刺，更有利于经皮肾穿刺建立工作通道，使PCNL更安全、有效，手术并发症少，降低手术风险。

【关键词】 超声引导;超声造影;经皮肾镜取石通道建立

中图分类号：R445.1   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.10.004

Study on establishment of working channel for percutaneous nephrolithotomy guided by contrast-enhanced ultrasound

HUANG Xinyun QIN Liyun WU Shengming LONG Baotian QIN Yuluan1b， TANG Juan LIAO Fang WEI Xinqun1b， TAN Honglan1b， LAN Fangcheng

（ . Department of Urology， 1b. Department of Ultrasound， The  People's Hospital of Yizhou， Hechi 546300， Guangxi， China; 2. Department of Ultrasound， Liutie Central Hospital， Liuzhou 545007， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To evaluate the advantages of working channel establishment guided by contrast-enhanced ultrasound during percutaneous nephrolithotomy（PCNL）.

Methods 60 hospitalized  patients with renal calculi or upper ureteral calculi without hydronephrosis or mild hydronephrosis were selected from July 2019 to January 2021. All patients were randomly divided into group A （establishment of percutaneous nephrolithotomy working channel guided by contrast-enhanced ultrasound） and group B （establishment of percutaneous nephrolithotomy working channel guided by ordinary ultrasound）， with 30 cases in each group. In both groups， the target renal calices were punctured by hand under ultrasonic positioning， the percutaneous renal calyceal dilatation was performed with a disposable minimally invasive dilatation and drainage kit， and a disposable peeling sheath was placed. And then， data of the times of puncture needles，  puncture time， operation time， amount of bleeding during operation performed by the same surgical beginner in the two groups as well as hemoglobin before and after operation， infection rate， damage of organs around the kidney and urinary leakage of nephrostomy tube were recorded in detail.

Results The times of puncture in the group A were less than those in the group B （P < 0.01）. There was no statistically significant difference in bleeding volume， preoperative and postoperative HGB between the two groups （P > 0.05）. The puncture time in the group A was shorter than that in the group B （P < 0.01）. There was no statistically significant difference in operation time between the two groups （P > 0.05）. During treatment， there was no infection， organ injury and urinary leakage in both groups.

Conclusion In the establishment of the working channel of PCNL under the guidance of ordinary ultrasound， to improve renal collecting system imaging during PCNL by retrograde pyelography with ultrasound contrast agent can perform the target calyceal group puncture more quickly and accurately， which is more conducive to the establishment of working channel for percutaneous renal puncture， making PCNL safer and more effective， and reducing surgical complications and surgical risks.

【Key words】 ultrasonic guidance; contrast-enhanced ultrasound; establishment of percutaneous nephrolithotomy channel

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已被公认为是针对>2 cm的肾结石或鹿角形结石的首选治疗方案[1]，也是输尿管上段大体积、嵌顿性结石十分有效的微创方法，可作为一线治疗方案[2]。建立良好的工作通道是完成PCNL的最关键步骤。目前主要发展理念是穿刺定位更加精准，通道更加微创，通道管理更加规范，有效地降低术中并发症。但在无明显肾积水、合并肾盂旁囊肿、肾纤维化以及肥胖等情况下手术难度增加。我们在PCNL术中尝试经输尿管逆行注入超声造影剂注射用六氟化硫微泡稀释液，应用腔内超声造影引导经皮肾穿刺建立工作通道，探讨超声造影引导下经皮肾穿刺，建立工作通道，是否相比普通超声引导下PCNL更具优势，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择河池市宜州区人民医院2019年7月至2021年1月收治住院的60例无肾积水或者轻度肾积水的肾结石或输尿管上段结石患者，其中男43例，女17例，年龄29～72岁，平均（52±5）岁，输尿管上段结石26例、肾结石34例，其中右侧22例、左侧38例。按入院时间先后分组，即第一例为A组（即超声造影引导下经皮肾镜取石工作通道建立），第二例为B组（即普通超声引导下经皮肾镜取石工作通道建立），第三例为A组，以此类推。A组男22例，女8例，年龄34～72岁，平均（53±6）岁，输尿管上段结石14例、肾结石16例，其中右侧12例，左侧18例。B组男21例，女9例，年龄29～67岁，平均（51±5）岁，输尿管上段结石12例，肾结石18例，其中右侧10例，左侧20例。两组患者的性别、年龄、结石类型、结石部位等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准同意，所有患者签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：诊断为输尿管第四腰椎横突以上、长径在1.5 cm以上结石、肾盂结石、肾盂肾盏结石大于2 cm或鹿角形结石，彩超或CT提示无肾积水或者轻度肾积水（轻度肾积水：彩超或CT显示肾集合系统分离小于2 cm、肾盂肾盏形态肾实质基本正常）。排除标准：未得到控制的高血压患者、糖尿病、严重心肺功能不全以及妊娠期、哺乳期患者。

1.3 手术方法

所有患者术前行腹部X线平片（KUB）+泌尿系彩超检查，经泌尿系非增強CT检查评估术前肾结石、输尿管结石位置和大小（结石大小的测量是以患者术前CT显示的结石长度及最大径）。本研究腔内泌尿道逆行造影时排除六氟化硫使用禁忌。所有手术均由同一位超声医师配合同一名泌尿外科初学医师在同一名副主任医师指导下完成。在全身麻醉或硬膜外麻醉和预防性使用抗生素后，患者斜卧60°～80°分腿位，予逆行插入6F（1F=0.133 mm）型号的输尿管导管（欧凯医疗器械有限公司），输尿管插管需到达输尿管上段、肾盂。超声系统采用的是PhilipsAffiniti50，超声探头C6-2（1～5 MHz）。由于肾周围组织和穿刺针（库克〔中国〕医疗贸易有限公司）图像质量在B模式下优于超声造影模式，所以将屏幕设置为双图像显示模式（右侧：超声造影模式;左侧：B模式）。A组：超声造影剂采用注射用六氟化硫微泡（生产企业BraccoSuisseSA31，ChemindelaGalaise，CH-1228，Plan-Les-Ouates，Switzerland），使用时以0.9%氯化钠注射液100 mL稀释59 mg注射用六氟化硫微泡并充分混合。在超声造影的模式下，通过输尿管导管向肾盂和肾盏内注入已稀释的注射用六氟化硫微泡，实时监控下观察肾盂肾盏的形态，在超声造影模式下，整个肾集合系统的影像质量明显优于B模式（如图1）。

然后，A组患者在超声造影模式下确定穿刺目标肾盏、穿刺方向及深度，再徒手进行目标肾盏穿刺（从进针穿刺开始计时，穿刺时间起始）。在B模式下利用针尖增强模式确认穿刺针方向和深度。拔出针芯，通过输尿管导管再注入20 mL已稀释的注射用六氟化硫微泡，在超声造影模式下可见超声造影剂流入穿刺针及穿刺针见液体流出则提示穿刺成功（穿刺时间终止）。B组：通过先前放置好的输尿管导管向肾盂和肾盏内注入0.9%氯化钠注射液（如图2、3），B模式下利用针尖增强模式确认目标肾盏的穿刺方向和深度，完成穿刺后拔出针芯，通过输尿管导管再注入20 mL 0.9%氯化钠注射液，见穿刺针有液体射出则提示穿刺成功。再通过穿刺针向肾集合系统插入斑马导丝（欧凯医疗器械有限公司），退出穿刺针，使用一次性微创扩张引流套件（深圳市康医博科技发展有限公司）进行经皮肾盏扩张，放置一次性18～24 Fr剥皮鞘（欧凯医疗器械有限公司），再进行气压弹道或钬激光碎石。每例手术过程中详细记录穿刺针数（次）、穿刺时间（s）、手术时间（min）、出血量（mL）、术前术后血红蛋白（HGB，g/L）及有无术后感染、肾周围脏器损伤、尿漏。所有患者术后第一天复查血常规，对比术前、术后血红蛋白的变化，评价出血程度，并在术后第3～5天进行泌尿系CT及泌尿系平片检查，评估结石清除率和有无肾周围脏器损伤。

1.4 统计学方法

所有数据均被录入SPSS 20.0统计学分析软件。计量资料服从正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计量资料不服从正态分布，采用中位数（四分位数）“M（P25， P75）”表示，组间比较采用曼-惠特尼U检验（Mann-Whitney U test），检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果

2.1 两组穿刺次数、出血量及HGB的比较

A组穿刺次数少于B组，差异有统计学意义（P<0.01）。两组出血量、术前及术后HGB的比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组穿刺时间、手术时间的比较

A组穿刺时间短于B组，差异有统计学意义（P<0.01）。两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 并发症及感染情况

治疗期间，两组患者均无感染、脏器损伤、尿漏等情况发生。

3 讨  论

在PCNL的过程中，手术成功的关键是经皮肾穿刺建立工作通道[3]。以最少的穿刺次数即能成功建立工作通道可以减少对肾及肾周围组织脏器损伤，减少术后感染、出血、尿漏等并发症的发生。郑楠等人在超声引导下肾穿刺出血的危险因素分析研究中，单因素分析结果显示，穿刺次数>2次是肾穿刺出血的危险因素，多因素logistic回归分析发现，穿刺次数>2次是肾穿刺出血的危险因素[4]。超声引导下经皮肾穿刺是多数医院PCNL常用方法，其有效性及安全性已被以往多项研究证实[5]，超声引导穿刺PCNL，具有定位精确、实时监测等优点，从而有效提高建立经皮肾工作通道的准确性和成功率，减少严重出血、周围脏器损伤等并发症，具有较高的临床应用价值[6]。王志勇等[7]通过肾积水程度对微通道经皮肾镜碎石术失血的影响研究认为，有一定程度肾积水在B超定位中相对容易辨认肾盏穹隆部，从穹隆部进针也相对容易，但在无明显肾积水穿刺定位难度增加。虽然有很多学者在无积水肾结石患者手术中，穿刺前患侧输尿管插管留置5F输尿管导管，推注生理盐水以充盈肾盂肾盏，制造人工肾积水，超声引导下穿刺目标肾盏，建立经皮肾工作通道，取得良好的临床效果[8～10]。但是人工肾积水在合并肾盂旁囊肿、肾纤维化以及肥胖等情况下予普通超声定位难度亦增加。近年来研究表明，使用超声造影可以明显改善这种情况[11]。2016年，欧洲超聲医学与生物学协会指南推荐超声造影剂可应用于泌尿集合系统[12]。超声造影是利用造影剂使后散射回声增强，明显提高超声检查的分辨力、敏感性和特异性的技术[13]。肾集合系统腔内超声造影可获得肾实质、肾盂及肾盏的清晰影像，为术中确定经皮肾穿刺通道定位提供依据[14～15]，使用注射用六氟化硫微泡行超声造影引导经皮肾穿刺建立工作通道是一种安全且有效的方法。该技术使肾穿刺过程更加可视化且简单化，可获得相比于普通超声更为清晰的高质量图像[16]。研究表明，在基层医院，初学者需要积累超过60例PCNL手术才能掌握该项技术[17]，因此，如何提高基层医院PCNL术中经皮肾穿刺的准确性、安全性以及减少手术出血、损伤等并发症，缩短初学者的学习曲线，是PCNL在基层医院开展的基础，也是一个亟待解决的问题。

本研究是基于基层医院初学医师没有像三甲医院初学者那样得到良好的手术培训机制来掌握PCNL技术，基于基层医院也没有上级医院高端的设备，如3D打印技术、可视针穿刺、GPS导航穿刺、IPAD辅助穿刺等精准定位经皮肾穿刺建立工作通道来提高PCNL工作通道的建立，减少手术并发症，缩短学习曲线。基层医院多数是通过超声定位引导下进行PCNL，特别在某些情况下，例如无明显肾积水、合并肾盂旁囊肿、肾纤维化以及肥胖等，仅通过普通超声技术定位肾盏的难度大大增加。如何做到精准经皮肾穿刺建立工作通道，提高手术成功率，减少手术并发症，是摆在基层医院面前的难题。而超声造影引导下经皮肾穿刺工作通道建立具备一些优势，可获得与X线造影显像类似的肾盂肾盏影像，无辐射，操作全程可以实时定位，能更清晰地观察肾盂肾盏组结构，并预测穿刺轨迹，简化PCNL穿刺的过程，可快速准确定位目标肾盏组，可以对穿刺角度、穿刺路径进行预判，避免穿刺过程中损伤血管和组织器官，降低术后并发症，进而准确地确定穿刺进针点和进针方向，安全、有效地建立工作通道。该技术相比于普通超声引导下使肾穿刺过程更加可视化且简单化，可获得更为清晰的高质量图像，加强超声引导下穿刺的可视性，增加穿刺成功率[18～19]。完成肾穿刺后，亦可通过超声造影清晰地观察穿刺针的位置以及穿刺针与肾盏轴线之间的角度，借此来评价穿刺质量。

本研究发现，A组的穿刺次数少于B组，穿刺时间短于B组。两组手术时间、出血量、手术后血红蛋白含量比较差异无统计学意义。两组病例均无术后感染，未出现严重肾损伤及尿漏等并发症，手术安全有效。A组在超声造影引导下手术初学者通过30例手术即可掌握该技术，因此，我们认为超声造影引导在PCNL中建立工作通道具有很强的实用性和可行性，对于基层医院处在经皮肾镜取石术手术学习曲线中的泌尿外科医师，可缩短学习曲线，值得在基层医院推广开展。

但是，该研究存在一些缺陷，如手术初学者是在同一名具有丰富PCNL经验的副主任医师同台指导完成手术，且研究例数较少，未有手术并发症发生，手术初学者对手术并发症无切身认识，这需要扩大样本量进一步观察和研究。

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（收稿日期：2021-07-07 修回日期：2021-09-24）

（编辑：梁明佩）