经外周血管入路建立VA-ECMO患者右心房巨大血栓形成1例

林少燕,孟维朋,官莉,郑少忆,彭勤宝

(南方医科大学南方医院心血管外科,广东广州510515)

对于严重心肺功能衰竭、需机械循环辅助的成人危重患者,经股动静脉置管可快速建立循环通路,迅速启动静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)而被临床广泛应用[1-3]。股静脉引流插管的型号(如尺寸、长度、引流侧孔数目)、置管方式(经皮穿刺/切开)及置管深度的选用策略会影响ECMO流量、患者左心减压效果及插管相关并发症(如血管损伤、感染、血栓形成等)的发生率,并最终影响ECMO成败[4-6]。ECMO辅助期间会因左心减压欠佳、抗凝不充分或心脏射血功能受限等因素引发血栓事件,但多见于左心室腔或主动脉根部[7],右心房血栓形成较为罕见[8],现报道1例采用双腔股静脉引流管致右心房巨大血栓形成病例,总结经验与教训如下。

1 病例资料

患者女性,51岁,因胸前区至颈前区无明显诱因突发剧烈疼痛,伴呕吐3 h于2020年10月21日急诊入院。既往有高血压病史4年,收缩压最高180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),规律服药血压控制尚可,于1个月前因Stanford B型主动脉夹层(壁间血肿)在我院介入科自费行主动脉夹层腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR),本次入院复查主动脉CTA示覆膜支架近段升主动脉至主动脉弓新发夹层动脉瘤,心脏彩超提示左心室前壁心梗合并室壁瘤形成;TEVAR术后夹层逆撕致逆行Stanford A型主动脉夹层(retrograde type A aortic dissection,rTAAD)。查体:体温36.5℃,脉搏98次/min,呼吸22次/min,血压104/61 mmHg。

完善术前检查后,急诊行全麻体外循环(CPB)下主动脉窦部成形+升主动脉置换+主动脉右半弓置换+冠脉搭桥(AO-LAD)+主动脉根部-右心房分流术,CPB时间为232 min,主动脉阻断153 min,停循环32 min。在关胸止血过程中患者逐渐出现心律紊乱,心跳乏力,持续低氧,遂于左侧股动脉置入34 cc主动脉球囊反搏导管(IABP,CS300,德国迈柯维)辅助,并于右股动脉和右心房插管重新行CPB辅助175 min,经评估无法脱离CPB,于左股动脉切口沿用原股动脉插管(21Fr,CB96535,美国美敦力)并于直视下切开放置双腔股静脉引流管(26Fr,常州康芯)建立循环通路行VA-ECMO(EOS-D905,意大利索林)辅助,股静脉插管经食道超声(TEE)指导下调整位置为尖端位于上腔静脉汇入右心房区域(图1B区域),各项ECMO参数维持如下:气流量为2～4 L/min,氧浓度为60%～80%,离心泵转速为1 800～2 900 rpm,血流量为2～4.7 L/min,泵注肝素钠0～12 U/(kg·h)维持活化全血凝血时间(ACT)在192～287 s,患者平均动脉压(MAP)为55～95 mmHg,中心静脉压为9～16 mmHg,适当利尿及间断使用改良超滤(MUF)维持HCT在30%左右。ECMO运行初始阶段流量满意,20 h内乳酸值快速回落至正常,运行至36 h患者突发室颤,听诊双肺大量湿罗音,气道内吸出大量粉红色泡沫痰,运行至40 h床旁超声提示右心房、左心室均有血栓形成,运行至106 h家属签署相关同意书后予自动出院。ECMO转流概要见表1。

表1 ECMO转流概要

2 讨 论

rTAAD作为Stanford B型主动脉夹层TEVAR术后极为凶险的并发症之一,其死亡率为4.2%～37.1%,而外科手术仍是其主要治疗手段[9-10]。本例患者合并冠心病,须同期行CABG及孙氏手术,术式复杂且创伤较大、手术时间延长、两次CPB转流等高危因素均可引发心肌顿抑,导致患者术后早期左心室射血分数(EF值)低下,需使用IABP和ECMO进行机械循环辅助支持。心脏“无射血” 、多因素导致左心室扩张(left ventricular distention,LVD)及抗凝不充分为外周型ECMO产生心腔血栓的决定性因素[7,11-12]。有学者指出,通过优化流量(/容量)管理、合理的药物血流动力学管理均可预防LVD,对已发生的LVD可使用IABP或Impella等经皮微创机械辅助或行左心引流等开放性手术进行处理[6,13]。

分析本例患者ECMO血栓形成原因,总结如下:①为了减少术后出血,ECMO前期采用无抗凝策略,虽然ACT及APTT等指标均在监控范围内,但仍不能排除微小血栓形成的可能;②转流至20 h时考虑心功能无恢复迹象、EF值进一步下降,调整血流量3.8 L/min至4.7 L/min,启用小剂量肝素抗凝,但此时MAP、CVP偏高,HCT偏低,两肺听诊少许湿罗音,考虑容量负荷过大,虽采用了上述预防措施,但左心减负荷仍欠佳,造成早期LVD;③体外循环手术股静脉引流管可以选择单腔管或双腔管(图1),而VA-ECMO多选用单腔股静脉引流管,即便不同品牌的插管侧孔数量各异,但每一个侧孔其有效引流区域相互重叠(图1A),不存在引流盲区[14],其实质是单点引流。而双腔股静脉引流管设计初衷是在微创腔镜瓣膜手术中仅需一根插管便可分别行上腔静脉(SVC)、下腔静脉(IVC)过带阻断并暴露二尖瓣或三尖瓣[15],该插管有效置入长度更长,有独立的SVC引流区(图1B)、IVC引流区(图1C)及引流盲区(即目标手术野,图1D),其实质则为双位点引流。股静脉引流管置管深度一般尖端位于右心房时引流效果最好,因此单点引流设计的插管有效置入长度较双点引流插管更短,考虑到患者心功能差,肺功能储备不足,为预防出现上下半身差异性紫绀,可及时调整插管尖端至SVC,选用了双位点引流方式,经SVC和IVC回流的静脉血经B和C位点充分引流,此时由于心脏排血能力较差,致使D区血液瘀滞。本例使用的股动脉插管(CB96535)为Carmeda涂层,但国产股静脉插管并无生物涂层工艺,多因素叠加致使引流盲区的插管外壁形成血栓。理想的ECMO回路(包括插管)应为全生物涂层覆盖的密闭系统,无论是血液的引流抑或回输,均应尽量避免盲区的存在[16],在VA-ECMO中应尽量避免采用双位点引流,尽管VV-ECMO中使用单腔双管(如Avalon,Maquet,Germany)的方式属于双位点引流,但Avalon插管的D区域设计了朝向三尖瓣口的氧合血回输侧孔,实际上并不存在引流盲区[17]。因此,对于心脏“无射血”的VA-ECMO患者,应谨慎选用双腔股静脉引流管,合理的抗凝策略及优化容量负荷防止LVD对预防ECMO期间心腔血栓事件的发生尤为重要。

图1 单腔股静脉插管及双腔股静脉插管引流位点示意图