23G微创玻璃体切割术联合雷珠单抗治疗增殖期糖尿病视网膜病变

张丽楠,宋其缘,窦晓燕

(1.中国医科大学盛京医院眼科,辽宁沈阳110004;2.深圳大学第一附属医院/深圳市第二人民医院眼科,广东深圳518035)

增殖期糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy,PDR)是引起糖尿病患者失明的重要原因[1]。目前,手术是治疗PDR最主要的措施。近年来,随着微创技术的发展,23G玻璃体切除术成为最主要的手术方式,具有术后结膜瘢痕小,炎症反应轻,恢复快等特点[2]。但PDR患者眼底大量新生血管增生,增加了手术难度,且无助于视力恢复。雷珠单抗是靶向血管内皮生长因子A药物,能抑制血管内皮细胞生物学行为[3]。研究表明[4],雷珠单抗可阻止视网膜新生血管合成,减轻视网膜水肿等,而人基质细胞衍生因子-1(SDF-1)、色素上皮衍生因子(PEDF)及血管内皮生长因子(VEGF)与血管增殖密切相关[5-7]。本研究观察了23G微创玻璃体切割术联合雷珠单抗治疗PDR的临床疗效及其对患者血清SDF-1、PEDF及VEGF水平的影响,旨在为该方案的应用提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2019年5月至2021年1月在深圳市第二人民医院手术治疗的100例PDR患者。纳入标准:①符合《糖尿病视网膜病变防治专家共识》中PDR标准[8];②均为首次治疗;③符合23G微创玻璃体切割手术指征;④患者能配合治疗,知情同意。排除:①其他疾病导致的视网膜病变者;②重要脏器功能不全者;③凝血机制异常者;④妊娠期孕妇;⑤患有精神疾病等不能配合治疗者;⑥临床资料不全者;⑦对本次研究所用药物过敏者。

按随机数字表分为两组,各50例:观察组行23G微创玻璃体切割术联合雷珠单抗治疗,对照组仅行23G微创玻璃体切割术。所有患者知情同意,并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组

患者术前3 d行眼球表面麻醉,用碘伏冲洗结膜囊,抽取房水0.05 ml,在角巩膜缘后4 mm处向玻璃体腔注入0.05 ml雷珠单抗,压迫注射点出针。行23G微创玻璃体切割术:术前1 h静滴20%甘露醇,术前30 min散瞳。仰卧位,表面麻醉联合球周阻滞麻醉。常规巩膜三切口,固定套管系统,用玻璃体切割设备切除机化、积血的玻璃体,用剥膜钩切除新生血管膜和增殖膜,如有活动性出血则使用电凝处理。对于视网膜脱离患者,切除玻璃体内牵拉纤维束条,剥离视网膜前膜,复位脱离的视网膜。对于视网膜裂孔患者,对裂孔边缘及全视网膜进行光凝。最后根据眼部情况,给予灌注液、全氟丙烷或硅油填充。术毕,观察眼底情况,明确玻璃体内牵拉已解除和视网膜已复位,眼表涂以抗生素眼膏,以眼垫遮盖并包扎术眼。

1.2.2 对照组

患者仅行23G微创玻璃体切割术治疗,方法同观察组。

1.3 观察指标

记录患者手术时间、术中出血量;术后3个月采用标准对数视力表、眼压计检测患者视力及眼压;术后6个月根据穆泽辰等[9]的标准评估临床疗效:视力表检查视力水平较治疗前提高≥2行(显效),1行(有效),＜1行(无效)。总有效率=(显效+有效)/总数×100%;术前、术后3个月空腹抽取外周静脉血,2 500 r/min离心10 min,-20℃冰箱保存,采用酶联免疫吸附法检测血清SDF-1、PEDF及VEGF水平。观察并记录患者术后眼底出血,术后3个月医源性视网膜裂孔、玻璃体再积血、黄斑水肿、虹膜新生血管等并发症情况。

1.4 统计学方法

统计分析使用SPSS13.0软件。计量资料用¯x±s表示,组间比较采用t检验;计数资料以%表示,组间比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

两组患者性别、年龄、糖尿病病程、患眼侧别及术前视力等一般资料见表1。组间比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 围手术期指标

两组患者手术经过顺利,观察组术中出血量平均(21.55±3.65)ml,对照组平均(27.95±4.09)ml,组间比较差异有统计学意义(t=3.124,P=0.026)。观察组手术时间平均(80.23±13.53)min,对照组平均(78.12±15.25)min,两组手术时间比较差异无统计学意义(t=0.751,P=0.453)。

2.3 视力及眼压

两组患者手术前后视力、眼压变化见表2。术前两组患者视力、眼压比较均无统计学差异(P＞0.05);术后3个月两组患者较术前均视力提高,眼压下降(P＜0.05),且组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组患者手术前后视力、眼压比较

2.4 血清SDF-1、PEDF及VEGF水平

两组患者血清SDF-1、PEDF及VEGF水平见表3。治疗前两组患者血清SDF-1、PEDF及VEGF水平比较均无统计学差异(P＞0.05);治疗后两组患者血清SDF-1、VEGF水平均较术前明显降低,PEDF水平显著升高(P＜0.05),且组间血清SDF-1、PEDF及VEGF水平比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组患者血清SDF-1、PEDF及VEGF水平比较

2.5 临床疗效

术后6个月两组患者临床疗效评价见表4。观察组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.6 并发症

两组患者术中及术后并发症见表4。观察组并发症3例,其中医源性视网膜裂孔、玻璃体再积血及黄斑水肿各1例。医源性裂孔较大者均予硅油填充,积血无处理,自行吸收。对照组并发症共5例,包括术中大出血1例,予以止血药处理后止血,医源性视网膜裂孔2例,未处理后自愈,玻璃体再积血1例,自行吸收。两组比较,观察组并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

表4 两组患者临床疗效及并发症比较

3 讨 论

近年来,随着糖尿病的发生率逐年升高,人们对糖尿病并发症的关注度也随之增加。PDR是糖尿病严重并发症之一,病理表现为玻璃体积血、纤维血管增生,甚至视网膜脱离。因此,如何有效治疗PDR成为目前眼科研究的热点。

23G微创玻璃体切割术一直被认为是治疗PDR最有效的手术方法,具有康复快、创伤轻等优势。但PDR患者玻璃体侧视网膜存在大量的增生血管,导致手术难度增加,影响了术后疗效。雷珠单抗已用于多种糖尿病性视网膜病变的治疗,可抑制血管再生,减轻黄斑水肿,提高视力,减少并发症[10]。韩少平等研究显示[11],雷珠单抗辅助微切口白内障超声乳化联合玻璃体切割术治疗白内障合并PDR疗效显著,可降低并发症发生率,提高患者视力。本研究结果显示,雷珠单抗联合玻璃体切割术组(观察组)治疗PDR临床总有效率明显高于单纯行玻璃体切割手术组,术中出血量明显减少,术后患者视力明显提高,眼压明显降低,且并发症率显著降低,提示在玻璃体切割术治疗基础上注射雷珠单抗能促进PDR患者视力改善,降低出血的风险[12]。分析原因为,雷珠单抗可有效抑制新生血管的增殖,加速新生血管膜凋亡,降低术中大出血的发生率,减少术中电凝止血操作导致的并发症;同时可以有效剥离增殖的纤维束条,清除血凝块,减少医源性裂孔的发生,减少硅油的使用,从而降低术后眼高升压的风险。眼部大量新生血管生成是PDR发生、进展的主要因素。VEGF作为一种血管刺激因子,在玻璃体中大量聚集可刺激视网膜血管生成,促进黄斑水肿。文献报道[13-15],VEGF在眼部疾病中可发挥重要作用。而雷珠单抗可有效阻止血管的生成,玻璃体内注射雷珠单抗可抑制视网膜血管生成,提高术后视力。研究显示[16],视网膜SDF-1水平与血管数量密切相关,它可以与视网膜上相应受体结合,诱导血管内皮祖细胞向视网膜部位迁移,促进视网膜新生血管生成。PEDF是血管生成抑制因子,可抑制血管通透性及血管合成。PEDF、VEGF在血管内皮细胞高表达,共同参与血管生成[17]。本研究结果显示,治疗前两组房水内VEGF、SDF-1水平均较高,而PEDF水平较低,治疗后患者VEGF、SDF-1下降,PEDF水平增加,可能是雷珠单抗抑制了血管合成,保持了血管完整性。

有文献报道[18]玻璃体腔内注射雷珠单抗可导致眼压升高、眼部不适等不良反应,但也有部分学者则认为[19],雷珠单抗局部注射治疗药物浓度低,可迅速清除,耐受性好,无不良反应,安全性高。本研究结果显示,应用雷珠单抗并未增加视网膜裂孔、玻璃体积血等并发症的发生,提示局部注射雷珠单抗安全性较高,与文献报道[20]基本一致。

总之,23G微创玻璃体切割术联合雷珠单抗治疗PDR效果确切,可有效提高患者视力,降低眼压,改善血清SDF-1、PEDF及VEGF水平,安全性高,值得临床推广应用。但本次研究样本量小,今后有待扩大样本量进一步行多中心、随机实验验证。