关节镜下可调节带袢锁扣钢板全内重建后交叉韧带断裂的临床研究

李金平,李良军,何志勇,熊杰鹏,肖文峰,丑克

(1.长沙市中心医院(南华大学附属长沙中心医院)骨科,湖南长沙410018;2.中南大学湘雅医院骨科,湖南长沙410008)

后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)是膝关节稳定结构的重要组成部分,主要作用是限制胫骨后移和膝关节过伸,限制小腿内旋,断裂后可出现膝关节不稳定,易合并半月板损伤,病程长者容易造成关节慢性磨损,导致骨关节炎的发生率增加[1]。后交叉韧带断裂后多数不能自愈,大部分患者需要行关节镜下后交叉韧带重建术。传统重建方法手术步骤繁琐,难度较大,关节镜下全内(all-inside)重建技术作为近来热门的新技术之一,较传统方法具有不少的优势[2]。我院自2019年1月开始应用可调节带袢锁扣钢板全内(all-inside)技术重建后交叉韧带,现将临床疗效及随访情况报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2019年1月至2020年1月在我院应用可调节带袢锁扣钢板行全内重建的PCL断裂患者23例,男性17例,女性6例,年龄19～47岁;均为单侧PCL断裂。后抽屉试验示Ⅱ度阳性7例,Ⅲ度阳性16例;俯卧位90°胫骨外旋试验示Ⅱ度阳性4例,Ⅲ度阳性19例,膝关节活动度均较差。根据IKDC评级标准:C级6例,D级17例;膝关节功能Lysholm评分为40～60分,平均(51.09±6.067)分。术前均常规行X线、CT、MRI、下肢静脉血管彩超检查,未见合并其他骨折血栓等异常,合并半月板损伤11例。MRI示后交叉韧带靠近股骨端侧断裂14例,靠近胫骨侧断裂5例,中间体部断裂4例。

1.2 手术方法

23例患者均取同侧半腱肌腱,折成4股,套入Tight-Rope可调节带袢锁扣钢板(Arthrex),用强生2号线缝合断端,再分别在两端1 cm处编织肌腱,折成4股后肌腱长度为6.5～8.4 cm,平均7.3 cm(图1)。

图1 4股半腱肌腱

常规关节镜前内、前外、后内、后外入路探查关节腔,清理残端,显露PCL止点并适当保留残端。合并半月板损伤患者11例,其中外侧半月板撕裂7例,内侧半月板撕裂4例,使用Fast-Fix缝合半月板10例,行部分切除成形术1例。使用PCL胫骨隧道定位器(Arthrex)定位股骨隧道内口于胫骨平台后缘中线偏下1～1.5 cm,宁外勿内,可适当稍偏外。定位后先用克氏针确定隧道位置,满意后使用4.5 mm倒打钻头(Arthrex)先钻过后侧胫骨骨皮质,再打开远端钻头刀片,根据4股肌腱相对应的直径逆向钻取隧道,一般隧道深度在2～2.5 cm左右,不超过3 cm(图2)。于距离股骨内髁软骨缘5～10 mm处,右侧1点半至2点钟方向,左侧10点至10点半方向,分别用克氏针定位满意后,使用对应肌腱直径的股骨钻建立股骨内侧髁隧道,隧道深度约2～2.5 cm,股骨外侧皮质保留1 cm左右(图3)。隧道建立后,先根据两端相应的隧道深度用标记笔标记肌腱对应长度的位置,以免拉出肌腱时因过度牵拉而致袢钢板进入肌肉组织内,使得收紧时不能充分贴紧骨皮质,标记完成后再拉入牵引线,分别将肌腱两端的带袢线环从隧道外口拉出。镜下观察肌腱牵入至预先标记位置时屈膝30°,分别将可调节袢收紧,膝关节屈伸20次再次收紧可调节袢达到满意的张力(图4,5)。

图2 胫骨隧道

图3 股骨隧道

图4 股骨端重建术后

1.3 术后处理

术后患者均佩戴可调节支具,患肢伸直位固定,予以冰敷、抬高患肢。术后24小时预防性应用抗生素。术后第2天开始等长收缩练习,术后第3天开始直腿抬高训练,并在康复师的指导下开始被动弯曲锻炼,未行半月板缝合患者可适当负重行走。术后2周左右要求主动屈曲90°,术后2个月活动范围基本恢复正常,佩戴支具8～12周。

1.4 疗效评价

比较患者手术前后抽屉实验结果,观察膝关节主被动活动范围,采用IKDC及Lysholm评分评价膝关节及功能。

1.5 统计学分析

采用SPSS 16.0进行统计分析。计量资料Lysholm评分比较采用t检验;等级资料IKDC分级比较采用Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

图5 胫骨端重建术后

2 结 果

本组23例患者均获得随访,时间12～24个月。手术切口均愈合良好,无一例感染。术后1例发生肌间静脉血栓,予以口服利伐沙班药物并物理治疗;1例同侧小腿取肌腱处周围皮肤麻木,考虑为隐神经损伤所致,予以口服维生素B6及甲钴胺对症治疗。术后患者膝关节不稳症状均得到明显改善,后抽屉实验均为阴性,膝关节主被动活动范围均明显改善,主动活动度由10°～80°升至90°～110°,被动活动度由30°～90°升至100°～120°。末次随访,IKDC分级为A级15例,B级8例,Lysholm评分80～95,平均(88.91±3.976)分,均较术前明显改善,差异均有统计学意义(P＜0.01),见表1。患者术后常规复查X线及CT示骨道位置良好,带袢钢板贴合紧密,无松动(图6)。

表1 本组患者手术前后IKDC分级与Lysholm评分比较

图6 术后复查膝关节X线示袢钢板位置良好

3 讨 论

后交叉韧带重建手术是关节镜下极具挑战性的手术之一,后交叉韧带损伤约占所有膝关节损伤的20%,并且后交叉韧带是限制膝关节后移的主要结构,因此重建后交叉韧带的必要性越来越受到临床的重视。关节镜下后交叉韧带重建术存在很多风险,如常说的“死亡拐角(the killer turn)”[3]、损伤后方神经血管、腱骨不愈合、术后感染、后方骨质损伤骨量丢失过多等。通过本组临床实践,笔者总结,使用Tight-Rope可调节带袢锁扣钢板全内重建后交叉韧带具有以下优势:①能够克服“死亡拐角(the killer turn)”,便捷地将肌腱牵入隧道。常规使用End-button袢及界面挤压钉重建后交叉韧带过程中,在牵拉肌腱进入股骨隧道时常常因为拐角的存在而使手术操作十分困难,而采用全内重建技术先把整条肌腱牵入关节腔内,再分别从两侧牵出,可使手术步骤相对便捷[3]。②移植肌腱两端的可调节袢可以调节紧张度,收紧强度及张力均较传统手术明显增强[4],肌腱与骨隧道贴服更紧密,有利于腱-骨愈合[5],避免出现因移植物张力不够或者挤压钉切割肌腱而影响腱骨愈合[6],并且悬吊固定能够随时调节移植物张力,而传统挤压钉技术在拧入挤压钉后无法再调节移植物张力。③悬吊固定方式能够减少外侧皮质隧道口增宽,同时使用逆行倒打钻孔技术能够保留更多骨量,有利于后期必要的翻修术[7]。反复多次后交叉韧带损伤或者重建术失败的患者多需行翻修手术,如果使用羟基磷灰石挤压钉会使得胫骨侧骨皮质丢失过多,翻修手术很难获得满意的胫骨隧道。④移植肌腱用量较少,术中一般只取同侧半腱肌腱,不需要取对侧肢体肌腱,更不需要采用异体肌腱,从而减少对取腱部位的损伤,降低对隐神经的损害风险。但是,半腱肌腱的长度非常重要,如果肌腱过短,则无法将可调节带袢锁扣钢板顺利拉出隧道口,可导致手术失败。同时值得注意的是,对移植物的标记非常重要,可以避免牵拉过度而使带袢钢板与骨皮质贴合不紧密。⑤避免胫骨皮质侧羟基磷灰石挤压钉碎裂意外的发生,并降低钉道口感染风险[8]。笔者手术团队曾出现过由于胫骨隧道过小而使羟基磷灰石钉碎裂的情况,这不仅需要更换挤压钉,而且可损伤移植肌腱,影响术后的腱骨愈合。全内方法胫骨隧道外侧皮质口直径小,相对于挤压钉隧道来说关节液渗漏的风险小,继而可以减少感染的风险。

本组病例术后随访中有1例出现同侧小腿取腱部位周围皮肤麻木,考虑为术中取腱造成隐神经部分损伤所致。全内重建时取腱少,相较传统方法同时取半腱肌腱、股薄肌腱的损伤更小,操作更简单,损伤神经的风险也降低,当然这也与术者的取腱技巧有关系。另外,据Thaunat等[9]研究,当膝关节同时发生前交叉韧带和后交叉韧带断裂时,采用全内重建的方法,同侧半腱肌和股薄肌腱用于双束后交叉韧带重建,对侧半腱肌腱用于单束前交叉韧带重建,使用器械进行逆行扩孔,可调节皮质悬吊固定装置,避免各个隧道的交叉,可使手术简单安全,并且能够获得很好的移植物张力。青少年患者出现后交叉韧带断裂的情况较为少见,传统方法有可能会影响胫骨骨骺的发育,有研究报道应用可调节带袢锁扣钢板行全内重建青少年后交叉韧带断裂取得了良好的效果[10]。

综上所述,关节镜下应用可调节带袢锁扣钢板行全内重建后交叉韧带是一种可行且有效的治疗方法,具有取腱少、能最大限度地保留骨量、移植肌腱张力满意、手术步骤简化等优点,在韧带多发伤、青少年后交叉韧带断裂及需行后交叉韧带重建翻修的患者中具有较大的应用价值,同时对于常见的单纯交叉韧带断裂患者也是一个很好的选择。