前列腺电切术全麻与经蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉用于老年患者的临床效果

张仲金 薛静 王孝军

(庆阳市人民医院麻醉科，甘肃 庆阳 745000)

前列腺增生是世界范围老年男性最常见的良性病变之一〔1～3〕，其发病率随着全球人口老年化日趋严重而增高〔4，5〕，以排尿困难等下尿路梗阻等症状为主要临床表现，伴随肾功能损害、尿路感染等多种严重并发症〔6，7〕。对于中、重度前列腺增生多采用经尿道前列腺电切术(TURP)治疗〔6，7〕。但临床上缺乏关于TURP老年患者麻醉方式的系统对比研究。选择合适的麻醉方式对老年患者至关重要。本研究旨在对比全身麻醉和蛛网膜下腔阻滞-硬膜外联合麻醉(CSEA)对老年前列腺增生手术患者的效果和影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2019年3月至2021年3月于庆阳市人民医院泌尿外科治疗且拟行TURP的患者分为CSEA组和全麻组，每组45例。入组标准：(1)老年良性前列腺增生患者；(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(3)充分了解本研究的内容及意义并完全同意者。排除标准：(1)合并有其他导致下尿路梗阻症状者；(2)对本研究使用麻醉药物过敏者；(3)伴有精神神经疾病或无法正常交流者；(4)合并其他严重疾病不能耐受手术者。

1.2麻醉方法 全麻组采取喉罩全身麻醉，给予咪达唑仑0.1 mg/kg，丙泊酚1.2～1.8 mg/kg，舒芬太尼0.4～0.8 g/kg，阿曲库铵0.8～1.0 mg/kg进行麻醉诱导，手术过程中给予吸入七氟烷，静脉泵入丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉；CSEA组：在L2～3或L3～4进行穿刺，穿刺成功后，蛛网膜下腔予以0.5%布比卡因1.5 ml，硬膜外予以0.5%罗哌卡因3 ml进行麻醉。两组一般资料无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.3一般资料 详细记录患者身高、体重、年龄、基础体温、是否合并其他疾病等一般情况。

1.4麻醉效果 手术过程中患者无疼痛感或仅出现轻微痛感，手术可以顺利进行判定为麻醉效果显著；患者疼痛感非常明显，影响手术进程或无法顺利进行手术，判定为麻醉效果欠佳。

1.5麻醉时间 记录患者麻醉起效时间和阻滞时间。从麻醉药物注射完成至患者出现感觉阻滞为麻醉起效时间。从手术完成麻醉药物停止开始至患者感觉阻滞消失为阻滞时间。

1.6麻醉不良反应 观察并记录患者术后疼痛和恶心呕吐情况。其中患者无疼痛感或其他不适感判定为无疼痛；疼痛感轻微，可以忍受，不需要予以药物对症处理，判定为轻度疼痛；疼痛感明显，需要予以药物对症处理，且效果显著，判定为中度疼痛；疼痛剧烈，患者难以忍受，使用药物无明显效果，判定为重度疼痛。

1.7认知状态判定 患者认知状态使用简易智能状态检查量表进行判定，评分<24分为认知障碍。对患者术后6 h、24 h、7 d 3个时间点进行认知障碍判定。

1.8数据分析 采用SPSS26.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组麻醉效果比较 两组麻醉效果无统计学差异(χ2=1.047,P>0.05),其中全麻组效果显著44例(97.78%)，效果欠佳1例(2.22%)；CSEA组效果显著42例(93.33%)，效果欠佳3例(6.67%)。

2.2两组麻醉时间比较 CSEA组麻醉起效时间及麻醉阻滞时间较全麻组时间长，差异统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组麻醉时间比较

2.3两组不良反应比较 CSEA组术后轻度或无疼痛和中度疼痛患者明显少于全麻组(P<0.05,P<0.01)。全麻组恶性呕吐发生率明显高于CSEA组(P<0.05)，见表3。

表3 两组不良反应发生率比较〔n(%),n=45〕

2.4两组认知障碍发生率比较 术后6 h，两组认知障碍发生率无统计学差异(P>0.05)。术后24 h和术后7 d，CESA组认知障碍发生率明显低于全麻组(P<0.05)，见表4。

表4 两组认知障碍发生率比较〔n(%),n=45〕

3 讨 论

前列腺增生是老年患者中最常见的良性病变之一〔1〕。其发病机制复杂，可能与雄激素分泌相关，主要导致下尿路梗阻的临床症状，如排尿踌躇、排尿困难、残余尿增多等症状〔8～10〕。不仅会增加尿路感染和肾功能损害等并发症风险，而且很大程度上降低了老年患者的生活质量，特别是患者睡眠质量〔5，10〕。临床上对于中、重度患者多采用TURP进行治疗。但由于该疾病好发于老年人，基础疾病复杂，身体耐受能力有限，所以进行手术治疗和麻醉的难度大幅度增加。选择麻醉效果好，麻醉风险小，麻醉不良反应发生率和认知功能障碍发生率低的麻醉方式至关重要。术后认知功能障碍的临床表现复杂，其评价维度在思维、注意力、记忆和精神运动等方面〔11，12〕，被公认为是预后不良的表现之一〔13〕。术后认知障碍的发生率在老年患者中显著增加，这可能与老年患者基础疾病复杂、脑神经阻滞退行性变相关〔14，15〕。也有研究表明其与麻醉方式选择、手术时间长短、术中出血量相关〔16〕。其临床表现多为对环境变化或外来刺激无法清晰认知或正确应答〔13〕。认知功能障碍多于术后早期发生，绝大部分患者在一段时间后可自行缓解〔11〕。探索麻醉方式选择对术后认知功能障碍的影响，有助于增强患者围术期安全的防护。

全身麻醉具有消除患者紧张情绪和可以进行呼吸管理等优点，但会伴有反流、误吸、全麻后苏醒延迟、术后恶心呕吐等并发症〔17，18〕。全身麻醉抑制大脑皮质系统，对手术局部阻滞效果不精确，应激反应较大且难以消除。蛛网膜下腔阻滞-硬膜外联合麻醉结合了腰麻和硬膜外麻醉两者的优点，麻醉起效时间短，效果显著，用药量较小，不良反应发生率低。但蛛网膜下腔阻滞-硬膜外联合麻醉手术范围局限，麻醉效果会随时间衰减，需要加强麻醉管理〔19，20〕。

本研究结果提示，蛛网膜下腔阻滞-硬膜外联合麻醉用于老年患者TURP临床镇痛效果显著，感觉阻滞时间长，不良反应少，认知障碍发生率低。