腓骨近端截骨术联合PRP腔内注射对KOA患者疼痛及关节活动度的影响

李冠佳 陈利武

(汕头市潮阳区大峰医院骨外科，广东 汕头 515154)

膝关节骨关节炎(KOA)是老年人群退行性病变关节表现，在临床上常见且多发，以膝关节疼痛、肿胀、活动受限、畸形为特征，严重影响中老年人群生活质量〔1〕。中晚期KOA、持续疼痛和静息痛的患者推荐行手术治疗，常见的膝关节置换、关节镜下清理、骨软骨细胞移植等术式由于临床效果不稳定、并发症多及费用高等问题不易被患者接受〔2〕。近年来，随着膝关节不均匀沉降理论的提出，腓骨近端截骨术的疗效逐渐受到关注和认可，该手术方式配合关节腔内治疗可在短期内缓解疼痛、改善关节功能、推迟关节置换时间。富血小板血浆(PRP)是外周血多次离心后的血小板浓缩物，采用PRP进行腔内注射可降低炎症因子水平、改善关节僵硬症状并缓解疼痛，本研究旨在探讨腓骨近端截骨术联合PRP腔内注射对KOA患者疼痛及关节活动度的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2019年1月收治的46例KOA患者，符合中华医学会骨科学分会制定的《骨关节炎诊治指南(2007版)》中KOA诊断标准〔3〕，符合手术指征并行腓骨近端截骨术治疗。纳入标准：①年龄40～80岁，Kellgren-Lawrence分级Ⅱ～Ⅳ级，影像学证实膝关节内侧间室狭窄，外侧间室和关节面正常；②关节稳定性好，无脱位；③未接受过相关治疗；④患者本人签署知情同意书；⑤能按计划完成治疗并备随访条件。排除标准：①多间室退行性病变；②合并关节脱位、感染、骨折及重度骨质疏松；③明确病因的关节炎(痛风、风湿病)；③合并脑血管病、腰椎等疾病所致的下肢功能障碍；⑤合并严重内科疾病；⑥对所涉药物过敏。随机分为观察组和对照组各23例，观察组男15例，女8例，年龄53～76岁，平均(62.5±1.7)岁，病程1～15〔平均(6.4±2.0)〕年，BMI 18.1～24.2〔平均(21.7±1.6)〕kg/m2，关节炎分级：Ⅱ级8例，Ⅲ级9例，Ⅳ级6例；对照组23例，男13例，女10例；年龄55～78岁，平均(65.3±1.5)岁，病程1～15〔平均(6.5±1.4)〕年，BMI 18.7～24.0〔平均(21.4±1.4)〕kg/m2，关节炎分级：Ⅱ级7例，Ⅲ级7例，Ⅳ级9例，两组一般临床资料无统计学差异(P>0.05)。

1.2方法 腓骨近端截骨术：于腓骨头下方约6 cm处做5 cm左右切口，逐层切开组织，沿腓骨肌与比目鱼肌之间间隙进入，暴露腓骨上段，剥离骨膜，以骨翘小心保护周围软组织，采用摆锯沿腓骨上段截取1.5～2.0 cm骨块，止血，骨蜡封闭截骨面，生理盐水冲洗创口，逐层缝合，留置引流条，弹力绷带包扎。术后均行关节腔内药物治疗，观察组采取自体PRP腔内注射，方法：治疗前抽取50 ml自体抗凝血，无菌提取富血小板血浆5 ml，患者仰卧位，屈膝90°，于髌骨下缘、髌韧带外侧 1 cm凹陷处行膝关节腔穿刺，抽取腔内积液后注入PRP，1次/w，连续5次；对照组行透明质酸钠25 mg腔内注射，注射方法和疗程同观察组。两组均常规给予硫酸氨基葡萄糖750 mg，3次/d口服，塞来昔布胶囊200 mg，1次/d口服，患侧膝关节行中频电疗，20 min/次，1次/d，下肢功能训练(足踝功能锻炼、股四头肌等长收缩、负重行走等)。

1.3观察指标及疗效判定 分别于术前、疗程结束时(术后5 w)、治疗后3、6个月评估以下指标：①采集空腹静脉血5 ml，3 000 r/min离心取上清液，采用酶联免疫吸附法检测血清炎症因子〔白细胞介素(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF)-α〕水平；②采用视觉模拟量表(VAS)法评估患侧膝关节疼痛程度，得分0～10分，分值越高，疼痛越重〔4〕；③患者取坐立位，膝关节屈曲90°，主动屈伸关节直至引起疼痛，用量角器测量膝关节活动范围，测量3次取平均值(正常值0～130°)；④采用美国膝关节协会评分(KSS)评估关节功能，内容包括活动范围、疼痛和稳定性，总分100分，分为优(85～100)、良(70～84)、可(60～69)、差(<60)四个等级，计算优良率〔5〕。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行方差分析、t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后血清炎症因子水平变化 术前两组IL-6、TNF-α水平差异无统计学意义(P>0.05)，术后5 w、治疗后3个月和6个月，两组IL-6、TNF-α水平逐渐降低(P<0.05)，且同一时间观察组IL-6及TNF-α水平均明显低于对照组(P<0.05，P<0.01)，见表1。

2.2两组治疗前后关节疼痛VAS评分比较 术前两组关节疼痛VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后5 w、治疗后3个月和6个月，两组关节疼痛VAS评分逐渐降低(P<0.05)，且同一时间观察组患者VAS评分均明显低于对照组(均P<0.05)，见表1。

2.3两组治疗前后膝关节活动度比较 术前两组膝关节活动度差异无统计学意义(P>0.05)，术后5 w、治疗后3个月和6个月，两组膝关节活动度逐渐提高(P<0.05)，且同一时间观察组膝关节活动度均明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后血清炎症因子水平、关节疼痛VAS评分、膝关节活动度比较

2.4两组关节功能比较 两组术前KSS评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后5 w、治疗后3个月、治疗后6个月，两组关节功能KSS评分逐渐提高(P<0.05)，且同一时间观察组KSS评分均明显高于对照组(P<0.05)，治疗后6个月，观察组关节功能优良率高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组关节功能评分及优良率比较

2.5不良反应 两组在治疗期间均未发生过敏、穿刺部位感染、关节内感染、肌肉萎缩及全身性不良反应。

3 讨 论

骨关节炎是伴随疼痛和关节运动障碍的以关节软骨退变和继发性骨质增生为特征的慢性疾病，以KOA最为常见，好发于中老年女性〔6〕。KOA发病初期以关节软骨退化为主，伴随滑膜炎和周围软骨骨质增生，随着关节内血液循环障碍和局部炎症反应加重，进一步促进关节软骨退变，形成恶性循环，当退变达一定程度后开始出现下肢力线变化，承担大部分重量的膝关节内侧间室边缘骨密度增加，外侧间室的非负重区骨质疏松，导致负重点内侧偏移，加重KOA病情〔7〕。腓骨近端截骨术凭借操作简单、恢复快、并发症少等优势受到临床医生的关注，大量研究证实，其结合关节腔内治疗对于以膝内侧间室病变为主的KOA效果确切，安全性高〔8〕。玻璃酸钠(HA)是传统的腔内治疗药物，针对KOA具有延缓软骨基质破坏、改善滑膜功能、减轻关节磨损、抑制炎症细胞趋化等作用〔9〕。全血经离心分离得到的血小板浓缩液活化后可释放多种生物学活性物质，促进组织细胞的修复和再生，根据这一理论，陈艳等〔10〕首次提出的自体PRP腔内注射治疗KOA的观点并经此后的研究证实安全有效。

截除腓骨近端骨块可将胫骨内侧平台承担负荷向外转移，增加膝内侧间室宽度，缓解内侧间室关节面磨损，促进关节内血液循环，减轻炎症因子分泌和刺激，打破炎症反应与关节软骨退变的恶性循环〔11，12〕，PRP可进一步抑制滑膜细胞及软骨中炎症介质释放和基因表达并刺激内源性HA生成〔13〕，在Paterson等〔14〕的动物实验中，PRP对家兔KOA模型软骨修复和炎症抑制作用优于HA；截骨治疗可减少胫骨内侧平台高负荷面积，恢复下肢正常力线及关节周围肌肉、肌腱、韧带等软组织的再平衡，减轻关节屈伸和负重疼痛，提高关节活动范围和稳定性〔15〕，PRP注入关节腔后会活化并释放多种生长因子，可促进骨基质形成、促进软骨细胞增殖分化、调节关节内微血管生成、促进关节慢性损伤修复和软骨内成骨，这是HA所不具备的优势〔16〕。除此之外，本研究患者治疗期间均未发生过敏、感染等不良反应，这是由于PRP取自自体血浆，在严格的封闭无菌条件下制备，安全性较高。

综上，腓骨近端截骨术联合PRP关节腔内注射可降低炎症反应、缓解疼痛、改善关节活动度和功能，治疗KOA安全有效。