基于计划行为理论的社区卫生服务中心老年患者频繁就诊行为影响因素的质性研究

李娜娜，寿涓

在初级卫生保健机构，频繁就诊是一种普遍的现象。小部分的频繁就诊患者占据了较多的医疗卫生资源［1］。据估计，在国外某初级卫生保健机构，全科医生大约80%的临床工作量集中在20%的患者身上［2］，其中以老年人较为多见［3］。目前对于频繁就诊的定义尚没有统一的标准［1，4］，多数文献定义为12个月内就诊次数在前10%的患者为频繁就诊患者［5-6］。对于频繁就诊的研究，国内的相关研究较少，而国外的研究多以针对全人群、定量研究为主，缺少针对老年患者这一特殊人群的研究。此外，定量研究无法较为全面地对患者频繁就诊的深层原因、主观意愿和需求等进行深入探究。本文通过半结构化的方式，基于计划行为理论模型对20例在社区卫生服务中心频繁就诊的老年患者进行深入访谈，围绕态度、主观规范和知觉行为控制3个方面对老年患者频繁就诊的相关因素进行初步分析。为全科医师对老年患者的综合管理、老年患者就诊行为的相关研究提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究通过前期调查了解该社区卫生服务中心老年人群的频繁就诊情况，通过医院门诊管理系统筛选出1 029例在2014-10-31至2017-10-30每年就诊次数均在前10%的老年患者［7］。2018年5月，通过提前与该社区卫生服务中心的全科医生进行沟通，在医生的帮助和引荐下，目的性选取当月就诊于该社区卫生服务中心且具有3年持续频繁就诊行为的老年患者。按照信息饱和的原则，当受访者不再提供新的信息时，另采访2例患者以确保不再有新的信息出现，最终有20例老年患者参与了本次调查。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）3年内就诊次数均在前10%。排除标准：（1）听力或理解障碍无法接受调查；（2）代配药或长期卧床的患者；（3）拒绝接受访谈或未签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 访谈内容 围绕患者的频繁就诊行为，研究者根据计划行为理论自行编制访谈提纲。该理论由AJZEN［8］在1991年编制，模型认为患者的行为意向主要取决于3方面：态度、主观规范、知觉行为控制。其中，态度是指个体对其所进行某项特定行为好坏的评估；主观规范是指个体在执行某个特定行为时所感知到的社会压力，其反映的是重要他人或团体对个体行为决策的影响；知觉行为控制指的是个体在执行某个特定行为时，所感受到的容易或困难的程度，其所反映的是个体对于促进或阻碍这一特定行为的认知情况。三者共同影响行为意向，导致实际行为发生（见图1）。计划行为理论已被广泛应用于各种行为研究，具有较好的解释力和预测力［9］。本研究使用的访谈提纲为：（1）认知测量：您认为什么行为可以称作频繁就诊行为？（2）态度测量：您认为频繁就诊对您有什么好处？有什么坏处？（3）主观规范测量：有哪些因素（医院、社会、家庭、政府、政策等）会影响您的这种就诊行为？（4）知觉行为控制测量：有哪些因素、情况或时机会促使或限制您来医院就诊的频次？（5）对本社区卫生服务中心有什么意见或建议？

1.2.2 访谈方式 2018年5月采取半结构化的方法由同一名研究者对患者进行一对一深入访谈，访谈地点在医生办公室，访谈时间为30～50 min，根据患者提供信息的丰富程度进行适当增减。访谈前向患者说明此次调查的目的及简要过程，获得患者同意后进行录音并签署知情同意书。首先使用一份简短的问卷了解患者的基本情况，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度及就诊频次；随后研究者围绕访谈提纲进行访谈，引导患者回答并进行适当追问，对患者的有关看法、理解、建议等在患者知情同意的情况下进行记录并录音。

1.2.3 心理评估 考虑到频繁就诊行为可能与患者的心理精神状况有关，本研究组通过健康问卷抑郁量表（PHQ-9）［10］及广泛性焦虑障碍7项量表（GAD-7）［11］分别对患者近2周的抑郁和焦虑情况初步评估，PHQ-9量表共9个条目，每个条目设置有4个选项：完全不会、好几天、一半以上的天数、几乎每天，分别对应分值0、1、2、3分，满分为27分。根据总分进行抑郁分级：0～4分为无抑郁症状；5～9分为可能有轻微抑郁症状；10～14分为可能有中度抑郁症状；15～19分为可能有中重度抑郁症状；20～27分为可能有重度抑郁症状［12］。GAD-7量表共7个条目，每个条目分别对应4个选项：完全不会、好几天、一半以上的天数、几乎每天，分别对应分值0、1、2、3分，满分为21分。分值0～4分：无焦虑症状；5～9分：轻微焦虑症状；10～14分：中度焦虑症状；15～21分：重度焦虑症状［13］。每次访谈结束及时进行整理归纳，如有遗漏或模糊的条目通过后续电话回访进行核实。在访谈过程中，研究者始终保持尊重和中立的态度。

1.3 数据整理与分析 采访者将录音逐字转化成文字，采用Nvivo 12软件对文字信息进行整理和归纳。首先采用开放编码，分别由2名统计员对录音中的文字信息进行分割和概念化，随后采用主轴编码，将开放编码加以分类和类聚，最后采用选择编码，将编码的内容进行合并整理，编入相应的主题。在整个过程中，3种编码方式循环往复地进行，经由2名统计员多次讨论，有争议时需询问第3人，以保证数据的完整性和准确性。

2 结果

2.1 患者基本情况和对频繁就诊的认知 参与调查的老年患者中有8例男性，12例女性，平均年龄（74.9±6.9）岁，具体情况见表1。9例患者不清楚自己的就诊行为是否较为频繁，11例对频繁就诊没有一个具体的定义。11例对自己的就诊行为进行归类，81.8%（9/11）患者自觉无频繁就诊行为。9例对频繁就诊有着具体的定义，其中55.6%（5/9）认为每月≥3次可称作频繁就诊；3例认为≥10次/月可以称作频繁就诊；1例认为隔天或每天均来就诊属于频繁就诊。受访者1：“来（社区卫生服务中心）的次数应该与别人差不多的，老年人一般都这样，比多的少一点，比少的多一点吧，别人的我也不太清楚，自己觉得应该算是正常的，也不算是频繁就诊。”受访者12：“一个月3～4次就算是频繁就诊了吧，我患慢性病比较多，所以也应该属于就诊频繁的那一块。”

2.2 基于计划行为理论的老年患者频繁就诊行为影响因素分析 老年患者频繁就诊行为影响因素详见图2。

2.2.1 态度测量 90.0%（18/20）患者认为频繁就诊行为对自己的生活或健康无不良影响，60.0%（12/20）患者认为频繁就诊能够获得一定的心理安慰，50.0%（10/20）患者提及频繁就诊对于控制及改善病情有一定的帮助。考虑到可能与患者的心理精神状况有关，本研究组采用PHQ-9及GAD-7分别对患者的抑郁和焦虑情况初步评估，结果发现60.0%（12/20）患者可能存在抑郁症状，30.0%（6/20）可能存在焦虑症状。而仅有1例由专科医生确诊为抑郁症并在规律服药。

（1）针对“您认为频繁就诊对您有什么好处？”这一问题。受访者18：“与医生交流多了，能更好地了解自身的健康（状况），知道一些健康相关知识。”受访者1：“有时候咨询医生药物是否需要调整，心里就有底了。”受访者16：“来这里次数比较多，对医生、就诊流程都比较熟悉了，久病可自医嘛，现在有点小毛病也不会特别担心了。”（2）针对“有什么坏处吗？”这一问题。受访者18：“没有坏处，比较信任这里的医生，现在的小医生技术都比较好，也比较放心。”受访者9：“没什么坏的影响啊，平时走路慢一点也会坚持过来的。”

图1 计划行为理论模型Figure 1 Theory of planned behavior model

表1 20例参与定性访谈老年患者的一般情况Table 1 General information of 20 elderly patients participating in qualitative interviews

2.2.2 主观规范测量 签约政策（70.0%，14/20）、家人支持（45.0%，9/20）、他人行为（15.0%，3/20）均可影响患者的频繁就诊行为。其中，签约政策对患者就诊行为存在双向效应。一方面，签约医生有助于改善医患关系，从而固定就诊及就诊次数增加；另一方面，签约政策的“长处方”使得因慢性病配药的患者就诊频次减少。家人支持、他人（包括爱人和朋友）影响均能促进患者的频繁就诊行为。家人支持包括子女的关心、经济支持等。多数患者表示子女关心不足，无暇顾及患者的就诊行为，默认支持患者的就医情况；缺乏经济上的支持，多数医疗支出由自己承担。有些患者表示自己爱人或朋友也有较为频繁的就诊行为，所以也会受其影响。

受访者12：“一般都是根据药物情况来这儿（就诊），药吃完了就来配药，有时候胃不舒服了也会经常来这儿，这边签约了家庭医生啊，每次都在他那儿看。（为什么呢？）他服务比较好呀，而且对我的情况也比较了解，比较放心。”受访者7：“因为我是慢性病啊，高血压、糖尿病都有，签约了（家庭医生）之后可以多配点药，配2个月的药，（就诊）次数就没以前多了。”受访者1：“现在的子女都不够关心，他们（子女）不管我（的就诊行为）啊，只有自己关心自己。”

2.2.3 对知觉行为控制测量 急慢性病及控制情况（包括急性疼痛或不适、慢性病种数多、病情控制不佳等）是大多数患者频繁就诊的主要原因。有急性病症（45.0%，9/20）、慢性病及慢性病加重或反复发作（100.0%，20/20）的患者，配药、看病或咨询医生的需要促使其就诊频次进一步增加。

参与访谈的频繁就诊患者均对社区医生或服务较为满意，医患关系较好（90.0%，18/20），频繁就诊的患者依从性较高，多数患者自觉健康状况不佳（30.0%，6/20），对自己的健康状况较为关注（60.0%，12/20），会主动咨询医生疾病或药物的相关知识，听健康讲座，服用保健品等。

因为社区医院的便捷性（90.0%，18/20）—距离近、报销比例高、排队时间短等原因，进一步促进患者的频繁就诊行为。而年龄增长及身体原因导致的活动不便（20.0%，4/20）、经济收入（10.0%，2/20）、偶尔出现的家庭琐事或天气原因（10.0%，2/20）会限制患者的就诊频次。

受访者16：“每次来主要就是配药，慢性病多，一般（就诊）比较规律，每次来顺便询问医生自己的健康状况啊，一般不会受其他事情影响的，偶尔家里有急事会推迟个一两天过来，还是要过来的，药不能停的。”受访者17：“有时候反复发作，病情加重的话，会增加的（就诊频次），头疼的话也需要经常来这（就诊）。”受访者5：“（社区卫生服务中心）离家近，熟悉医院的环境，自己身体不好不能走远，有时腰疼影响到走路，就不过来就诊了。”受访者20：“年轻医生医疗水平高，比较正规，对他们印象比较好，也信任他们。”受访者9：“平时吃药都是按时按量吃的，因为以前血压药不吃，头疼啊，现在就比较规律（吃降压药）了。”

2.3 对社区卫生服务中心的建议 多数患者对于就诊的社区卫生服务中心较为满意，部分患者对当地社区卫生服务中心存在以下建议：（1）建议增加药物种类，适当降低药物价格；（2）建议增加老年人特色服务，比如走路不方便，站立久了身体不适，可以早上高峰的时候多开一些窗口，简化就诊流程；（3）老年人免费体检项目争取个体化；（4）提高各项诊疗服务质量，建议部分全科医师增加中医方面的知识；（5）家庭医生签约宣传效果佳，但是具体实施不足，如转诊较难预约、延伸处方药物不足等，需要社区卫生服务中心进行相应的改进。

3 讨论

3.1 多数患者对频繁就诊行为不自知 本研究中的老年人为持续3年均有频繁就诊行为的患者，但是多数患者对自己的频繁就诊行为不自知。可能与访谈中有些患者表示自己不关心旁人的就诊频次或者身边的人与其就诊习惯相似有关，使其就诊行为无法与一般人群进行对比而导致其不自知的现象，从而延续了频繁就诊行为。

3.2 多数患者认为频繁就诊对自己的生活或健康无不良影响 在访谈中有约半数患者提及稳定及改善病情。这可能是因为频繁就诊的患者也多是患有慢性病较多的患者，需要更多的就诊次数来缓解病情。另有约半数患者认为频繁就诊能够获得一定的心理安慰，这可能与REHO等［14］研究发现频繁就诊的患者多同时合并有心理精神等问题有关，另有研究发现抑郁和焦虑等心理疾患与患者的频繁就诊密切相关，寻求心理安慰和药物治疗进一步增加了其就诊次数［15-17］。社区全科医生应重视老年患者隐藏的心理精神问题，通过全方面了解患者的躯体、心理和社会状况，及时对患者进行早期疏导和转诊。

图2 基于计划行为理论的老年患者频繁就诊行为影响因素Figure 2 Influencing factors of frequent visits of elderly patients based on theory of planned behavior

3.3 签约政策对频繁就诊行为具有一定的促进作用一方面签约政策中的“长处方”使得因慢性病配药的患者就诊频次相对减少；另一方面，签约家庭医生有助于改善医患关系，从而增加患者的就诊次数，但是总体而言，签约政策对频繁就诊行为具有一定的促进作用，这在作者前期研究中通过对近三年患者就诊情况的回顾性研究已经得到证实［7］，与高凤娟等［18］发现签约后的高血压患者就诊社区卫生服务中心的次数增加也是一致的，该研究也发现签约后患者就诊二级及以上医院的次数相应减少，这说明签约家庭医生有利于推进分级诊疗制度的实施。当然，签约政策的具体效应有待进一步的研究加以验证。

3.4 老年患者的频繁就诊行为受到多方面影响 急性病痛、慢性病、自觉健康状况不佳、对自身健康的关心、社区医院的便捷性、医患关系较好等均会促使患者的就诊行为。已有研究证实疾病的严重程度与频繁就患者的就诊频次具有一致性［3］，包括躯体疾病和精神疾病［19］，另有研究表明急性疼痛与影响频繁就诊密切相关［16］。自觉健康症状不佳和对健康状况较为关注的患者为了寻求治疗和安慰，进一步促进其频繁就诊行为［1，17］。PAREJO等［20］发现社区医院的便捷性和对医患关系较好的患者更倾向于合并频繁就诊行为。此外，频繁就诊与患者的社会因素（低社会支持、失业、离婚）等有关［21］。

3.5 优势与局限性 本研究通过定性访谈对社区频繁就诊患者行为的相关因素进行了初步探索，发现老年患者的频繁就诊行为受多方面因素影响，需要全科医师结合患者的躯体疾病、心理精神状况和社会支持等情况对老年患者进行综合管理和治疗，以解决其真实的就诊需求，提高其生活质量。当然本文也存在一定的不足之处：本研究借鉴国外理论制定访谈提纲，在设计上可能存在一些问题，比如访谈对象为全科医生推荐的老年患者，可能这部分患者合并较多的慢性病、经常就诊、对社区医院较为信任、依从性较高等，因此具有一定的选择偏倚。此外，仅采用单一的定性访谈，不能较为全面地反映老年频繁就诊人群的总体特征，后续需要对该人群的一般情况和影响因素进行更为深入的调查。

作者贡献：李娜娜、寿涓负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析，对文章整体负责，监督管理；李娜娜负责数据收集与整理、统计学处理、结果的分析与解释、论文撰写；寿涓负责论文中英文修订、文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。