县域医疗共同体建设中做好基层医疗卫生工作的探索与实践

戴文芸，胡玲

开展县域医疗共同体（医共体）建设，是构建分级诊疗制度的重要路径，是整合县域医疗卫生资源、提升县域医疗服务能力、完善县域医疗服务体系的重要举措［1］。2013-01-07原卫生部部长陈竺在全国卫生工作会议上指出，要加大力度积极探索和推广上下联动的医疗联合体（医联体）体制机制建设［2］。2016-12-29原卫生部发布《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》（国卫医发〔2016〕75号），明确指出各地可根据实际，探索多种形式的医联体组建形式，城市开展医联体建设主要模式是医联体，农村开展医联体建设的主要模式是医共体。在当前的发展形势下，开展医共体建设面临着难得的发展机遇和发展环境，但也面临着一些不可回避的困难和挑战［2］。

浙江省于2017年9月，在11个地市各选择1个县（市、区）开展县域医共体建设试点。确定了医共体内机构设置、人员招聘使用、医疗卫生资源调配“三统一”，财政财务管理、医保支付、信息共享“三统筹”，分级诊疗、家庭医生签约服务、基本公共卫生服务“三强化”的改革试点路径。2018年9月，省委书记、省长召开由地方党委政府主要领导参加的高规格现场推进会，省委、省政府办公厅下发《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》（浙委办发〔2018〕67号），对县域医疗卫生服务能力、资源利用效率、群众健康水平等方面做出了要求，并提出了到2020年基层就诊率达到65%以上、县域就诊率达到90%以上的具体目标。目前，浙江省70个县（市、区）208家县级医院、1 063家卫生院组建了161家医共体。通过医共体建设，县域医疗服务能力明显提高，整合连续的医疗卫生服务格局初步形成，浙江省在医共体建设中形成了具有特色的“浙江模式”［3-4］。本文旨在对浙江省在全面推进县域医共体建设的大背景下，开展基层卫生相关工作的做法与成效、存在问题及相应建议等进行阐述，希望可以为其他地区开展相关实践提供参考。

1 医共体背景下浙江省开展基层卫生工作的主要做法

1.1 明确基层卫生管理职责和任务 实施医共体改革后，县级卫生健康行政部门改变管理模式，不再直接管理基层医疗卫生机构，调整为对医共体的全面管理，再由医共体对基层成员单位进行管理。

1.1.1 县级卫生健康行政部门 制定全县基层卫生工作年度计划、相关政策，协调财政和医保等部门落实基本公共卫生服务项目、家庭医生签约服务等经费，向各医共体下达年度工作任务目标，对医共体完成基层卫生相关工作开展绩效考核评价。评价结果与医共体牵头医院负责人薪酬相挂钩。与财政部门共同推进基层医疗卫生补偿机制改革，落实财政投入资金，结合医共体绩效考核评价结果，将改革范围的资金拨付给医共体。

1.1.2 医共体 医共体是落实基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务工作的责任主体。其工作职责和任务包括：（1）建立医共体内部相应的管理组织，制定相关工作制度，加强对各基层成员单位落实基本公卫项目和签约服务工作的日常督促指导、协调管理；（2）制定签约服务和基本公卫项目工作的年度计划，并组织基层成员单位落实目标任务；（3）结合基层医疗卫生机构补偿机制改革，制定基层成员单位内部绩效考核方案和分配办法；（4）定期组织对基层成员单位的绩效考核，考核结果与基层成员单位的财政经费补助和绩效分配挂钩。

1.1.3 基层成员单位 医共体基层成员单位是基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务的实施主体。（1）要根据医共体制定的工作计划落实各项目标任务，加强项目实施的质量管理，加强对承担相应任务的家庭医生签约团队、内部科室及村卫生室的管理和绩效考核；（2）利用信息化手段，强化基本公共卫生服务项目和医疗服务的服务量采集和数据质量控制，逐步建立单位内部标化工作当量法的数字化绩效评价机制。

1.1.4 县级专业公共卫生机构 主动融入县域医共体建设，根据卫生健康行政部门制定的基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务工作计划和要求，按照公共卫生管理职能，对医共体和基层成员单位加强技术指导、业务培训、督导考核等。医共体和基层成员单位的公共卫生绩效考核结果直接与专业公共卫生机构相关奖惩挂钩。

1.2 深化医共体背景下的家庭医生签约服务 2015年6月，浙江省为全国第1个省份，由省政府办公厅出台省级推进签约服务文件，并实现签约服务制度的全覆盖［5］。明确家庭医生签约服务工作为建立分级诊疗制度的基础性工作，必须由政府主导、部门协同推进，明确设立签约服务经费，用于补偿签约医生及其团队的人力成本，不纳入基层医疗卫生机构的绩效工资总额，体现“多劳多得、优绩优酬”。浙江省的签约服务政策和服务模式得到了国家卫生健康委的肯定，在全国范围内进行了广泛的交流推广［6-8］。

1.2.1 强化团队技术支撑，提升签约服务质量 医共体牵头医院和县级医院的专科医生加入基层医疗卫生机构家庭医生团队，作为团队的技术支撑。（1）德清县医共体牵头医院92名心血管、内分泌科的中级以上职称专家，每名负责指导1～2个家庭医生签约服务团队或按片区进行指导包干，在新安镇卫生院为签约的48名残疾人建立了家庭病床。（2）东阳市170名市级医院内分泌、心血管等领域专家，分片包干基层全科医生签约团队，建立双向转诊通道，由专科医生承担上转患者的诊疗、业务指导工作，全科团队负责下转的稳定期患者的治疗和健康管理等工作，签约对象的满意度明显提升，签约服务质量得到强化［9］。

1.2.2 建立全-专科联合门诊，提升居民就医体验 安排医共体牵头医院和县级医院的专科医生定期到基层成员单位参加诊疗服务工作，建立全-专科联合门诊，社区居民能就近享受到县级医院专家的服务，既帮助提升基层医务人员服务能力，也使社区居民有了更好的获得感。以安吉县为例，安吉县3个医共体的牵头医院在2019年共派驻医疗专家147名，在基层成员单位开设全-专科门诊16个，主任工作室42个。

1.2.3 加强业务能力培训，提升家庭医生服务能力 实施医共体后，牵头医院加强了对家庭医生和团队业务知识和技能的培训。（1）东阳市制定了一套针对基层全科医生的模块化培训方法，涵盖基层90%的常见病种，以每周1批、每批4个班、每班10人的形式开展，每个模块培训取得合格证书后月工资可增加50元，促使基层医生从“不愿学”到“争着学”。目前，东阳市已累计完成培训75批，合计培训1 419人次，有力地提升了基层全科医生的业务技能和服务能力［10］。（2）余姚市实施医共体“融合式”培训项目，依托医共体医教管理中心，建立科教科长负责制，采取线上线下、分层分类、交流互动、医防融合等多种培训方式［11］。

1.2.4 统筹医疗资源调配，畅通双向转诊通道 医共体牵头医院将专家号源、住院床位、检查检验等资源下放给基层成员单位，并确定专门科室，负责对接远程会诊、双向转诊（包括门诊和住院县内外转诊）、住院调配（包括跨院调配）、咨询服务、家庭病床技术支撑等，从而提升服务连续性，畅通双向转诊。2019年以县（市、区）为单位，建立影像、心电、病理诊断及医学检验等中心的比例分别达到100%、99%、89%、90%。

1.2.5 加强药品耗材统一管理，增强签约服务可及性

在家庭医生签约服务推进的过程中，药品耗材与上级医院不匹配的问题，是有些地区出现“签而无约”的原因之一［12］。医共体成立后，浙江省明确医共体建立统一的药事管理委员会，统筹开展药事管理，统一医共体内各成员单位用药目录和耗材使用范围。这种做法可以有效缓解居民在基层医疗卫生机构“配不到药”的问题，进而大幅提高签约居民的就诊率和满意度。

1.2.6 深化签约经费绩效分配，激发签约服务积极性

医共体实施前，签约服务费主要分配给基层医疗卫生机构家庭医生和团队成员。医共体改革后，县级医院专科医生加入团队并参与签约服务经费的分配。要求经费的分配真正体现“多劳多得、优绩优酬”，从而使县级医院专科医生、基层全科医生及其团队成员均有更高的积极性开展签约服务。

1.2.7 以签约服务为抓手，转变服务理念 医保总额预算管理后，医共体把签约服务作为重要抓手，通过签约服务，让家庭医生履行好居民健康和医保基金双“守门人”职责。通过差别化支付、按人头付费等支付方式改革，推进合理用药、合理检查，建立基层首诊、双向转诊，强化预防为主、健康管理，节约医保基金，使牵头医院和基层成员单位真正结为利益共同体。

1.3 强化医共体背景下基本公共卫生服务 浙江省自2005年在全国率先开始实施基本公共卫生服务项目，2008年从农村推广至城市地区。2009年按照国家新医改的统一部署，把促进基本公共卫生服务逐步均等化列入深化医改三年五项重点工作之一。2012—2018年共接受5次国家考核，连续多年位居全国前列［13］。目前，基本公共卫生服务项目工作考核是否合格列入省委、省政府“健康浙江”考核的必备指标。

1.3.1 行政部门加强项目绩效管理 由县级卫生健康和财政行政部门统一组织对医共体落实基本公共卫生服务项目工作的绩效考核，对基层成员单位项目落实情况开展绩效评价，各基层成员单位考核结果的总和即为县域医共体的总成绩，其考核结果与相关规定挂钩。另外，加强公共卫生经费的预算管理，采用标化工作当量法，按核定的单位当量价格进行购买，资金按“年度预算、分期预付、次年结算”的方式拨付。同时，加强资金日常使用监管和内部审计。

1.3.2 医共体强化内部管理和绩效考核 在医共体内建立公共卫生管理中心，按照卫生健康行政部门的要求，督促、指导、协调、考核医共体基层成员单位落实相关工作任务，建立责任追究机制和相关情况通报制度。医共体对基层成员单位的绩效考核，原则上要每季度开展一次，其中半年度、年终考核可以与卫生健康局考核相衔接，考核结果与相关规定挂钩。服务经费按县级卫生健康局与财政局核定的单位当量价格，结合绩效考核结果进行分配。同时，要求加强经费管理，确保财政资金规范使用，不断提高资金绩效。医共体基层成员单位要开展机构内部的自我评价、整改落实，同时对所辖区村卫生室（社区卫生服务站）的项目落实情况进行绩效考核，考核结果与经费拨付挂钩。

1.3.3 建立医共体公共卫生工作机制 医共体公共卫生工作接受专业公共卫生机构的指导，提升医共体的公共卫生服务能力。（1）建立公共卫生专员、联络员派驻制度。在每个医共体，派驻1名公共卫生专员，从县级疾病预防控制机构领导班子成员中遴选产生；派驻1名公共卫生联络员，由县级疾病预防控制机构业务骨干担任。（2）医共体内设立公共卫生管理中心。组建公共卫生指导服务团队，由县级疾控、妇幼、卫监等专业人员组成，团队长由公共卫生专员担任，以“驻点”“蹲点”等方式融入医共体，指导医共体开展公共卫生工作。

1.3.4 推进医防融合一体化服务模式 以“让群众不得病、少生病”为工作目标，医共体要统筹公共卫生和临床医疗资源，为社区居民提供全方位、全周期的健康服务，建立医防融合的服务新机制。以高血压、糖尿病等慢性病管理为突破口，发挥家庭医生团队作用，通过人员队伍融合、服务流程融合、信息化建设融合、绩效考核融合等，完善医共体（医联体）下的基层医防融合连续服务模式，推动实现慢性病全周期健康管理。

1.4 推进医共体背景下基层机构财政补偿机制改革基层医疗卫生机构补偿机制改革，是财政部和卫生健康委在浙江省的试点。2015年10月出台改革试点的指导意见［14］，自2016年起在海盐、义乌、嵊州、江山4个县（市）开展试点。此项改革打破了“核定任务、核定收支、差额补助、绩效考核”的补偿模式，建立起“专项补助与付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩”的基层医疗卫生机构补偿新机制，全面落实“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”。2017年，在总结评估试点经验的基础上，发布全面推进基层补偿机制改革的文件［15］，从2018年起在全省37个县（市、区）推进，到2019年底实现市、县两级全覆盖。2019年，基层补偿机制改革作为“完善县域医疗卫生运行新机制”的内容之一，列入县域医共体建设55项重点改革任务清单。

1.4.1 明确医共体下改革的实施层级 实施县域医共体后，基层补偿机制改革的绩效管理、资金补偿的流程为县级财政和卫生健康行政部门对医共体、医共体对基层成员单位。县级财政和卫生健康部门代表医共体管委会以医共体为单位进行绩效评价考核，考核结果与财政资金拨付挂钩。县级财政和卫生健康部门通过标化工作当量法核算出对各基层成员单位的财政“购买资金”，加上对各基层成员单位专项资金（保基本资金），以医共体为单位下拨到医共体“零差额账户”，加附资金分配明细。医共体对基层成员单位的财政资金分配在绩效考核后进行，根据考核结果、各项资金的性质和用途，统筹分配给各基层成员单位。

1.4.2 分类进行绩效考核和内部分配 结合牵头县级医院和基层成员单位不同服务功能和原有的绩效评价体系，可探索在医共体内实行“一级管理、分类考核、二级分配”。县级医院内部一般采用“院科两级分配”模式，而基层成员单位（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）的绩效考核要对基本医疗服务与基本公共卫生服务进行综合考评。宜分别制订医院科室与基层成员单位的考核分配方案，并进行分类考核。对于基层成员单位，要充分利用基层补偿机制改革绩效评价信息系统，实行信息化采集数据和考核评价，按标化工作当量法分配各基层成员单位的财政资金；同时，在基层成员单位内部同步推进标化工作当量法的绩效分配模式。

1.4.3 统筹融合推进信息化建设 医共体信息化与基层补偿机制改革信息化在完善全民健康信息平台、人力资源管理体系、区域基础标准字典管理和应用、促使业务应用系统生产工具化、内部绩效考核、数字化综合监管等方面存在一定程度的交集，可以共享。但医共体信息化建设的核心是建立医共体牵头医院和成员单位间的业务协同和一体化运营管理信息化体系，主要是以牵头医院为中心开展建设，侧重于业务应用（尤其是医疗业务）和运营管理。基层补偿机制改革信息化建设必须以代表政府购买服务的卫生健康局为中心开展建设，侧重于政府购买（主要是基本公共卫生服务）和分配核算，其核心是精细采集和精确核算。所以，信息化建设要进行统筹融合推进，增加医共体层级管理架构，加强数据共享和业务协同，完善人力资源管理系统，加强数字化综合监管等。

2 医共体背景下浙江省基层卫生工作取得的成效

浙江省委书记车俊在全省县域医共体建设现场推进会上表示：县域医共体建设的难点在基层，重点在基层，活力之源也在基层。检验医共体建设得好不好，其中关键的指标就是看基层卫生工作是否取得相应成效［16］。实践表明，县域医共体建设既有利于提升基层的服务能力和技术水平，也有利于贯彻落实“以人民健康为中心”的理念，增强广大居民的健康获得感、幸福感和安全感。

2.1 基层服务能力有效提升 （1）通过医共体建设，推动基层成员单位专科服务、住院服务能力建设和适宜手术的开展，特别是急救、全科、儿科、康复及中医药等专科服务能力得到提升，小城市和中心乡镇卫生院的医疗服务能力达到二级乙等以上医院水平。（2）全省每月平均有四千多名县级医院专科医生在基层成员单位参加诊疗服务，在基层成员单位建立全-专科联合门诊。（3）2019年4—12月医共体牵头医院、基层成员单位的门急诊人次和出院人次见表1，其中基层成员单位的门急诊和出院人次同比分别增长10.2%、11.6%，增幅均超过牵头医院。同时，乡镇卫生院手术台次同比增长15.7%，开放床位同比增长7.1%，有170家乡镇卫生院恢复或重新开展手术。（4）2019年全省签约服务人数2 024.9万人，占户籍人口的40.63%；高血压等十类重点人群签约1 547.4万人，签约率达77.93%；333万高血压患者和85万糖尿病患者的血压和血糖得到控制，严重精神障碍患者随访稳定的达到25万。（5）在医共体建设地区，据第三方评估，群众满意度达到97.8%［17］。

2.2 整合连续的县域医疗卫生服务格局初步形成 通过打通县乡机构人、财、物等要素流动的渠道，通过服务、责任、利益、管理等共同体的建设，县域内基层首诊、双向转诊的分级诊疗格局逐步形成。（1）全省县域就诊率和基层就诊率均有提高（见表2）。（2）双向转诊有效建立，县级医院向下转诊人次、基层上转人次同比增幅均达到10%以上（见表3）。“基层检查、上级诊断、区域互认”的共享服务模式正在推广，网上预约、在线支付、远程医疗、检查检验结果推送和药品网络配送等得到普遍应用。

表1 2019年4—10月浙江省医共体牵头单位、基层成员单位的门急诊人次和出院人次（人次）Table 1 Person-time of outpatient and emergency treatment and discharge in lead unit and grassroots units of county-level medical alliance in Zhejiang Province from April to October in 2019

表2 2016—2019年浙江省县域就诊率和基层就诊率（%）Table 2 County-level and primary health care-level visit rates in Zhejiang Province from 2016 to 2019

表3 2019年4—10月浙江省医共体双向转诊情况（人次）Table 3 Two way referral in the county-level medical alliance in Zhejiang Province from April to October in 2019

2.3 基层医务人员积极性明显提升 基层医疗卫生机构实施财政补偿机制改革后，以机构为单位的财政资金分配方式转变为一个区域性的整体安排，在医共体间和医共体内部形成了相互竞争的局面。基本公共卫生服务经费拨付从“按人头分配”转为购买服务、项目资金“按劳分配”，基层医疗卫生机构内部也相应调整薪酬分配和绩效考核方案，从粗放式变成了“明码标价”，充分激发了基层医疗卫生机构的活力，调动了医务人员的积极性。2018年4个试点地区的工作当量总数为1 928，同比上年增长7.11%；在岗职工人均工作当量3 727，同比上年增长6.38%；基层总收入21亿元，同比上年增长15%，较改革前增长53.7%［18］。2015—2018年，全省基层医疗卫生机构在编人员年均收入连续3年增幅在10%左右，大部分的县（市、区）实现了人均年收入上涨［19］。

3 医共体推进中需要完善的问题与对策建议

目前，我国的县域医共体建设尚无统一模式，在探索过程中积累了一些典型经验并取得了积极进展。安徽省阜南市于2015年4月启动首批医共体试点，县级医院和卫生院实行机构、人事、财务、资产、业务“五统一”管理和机构性质、人员身份、资产关系、享受政策、投入体制“五不变”县乡医疗服务一体化管理。医共体内部设立医保经办机构，各成员单位的医疗收入和医保结余资金分配，由牵头单位拟订，经成员单位讨论初步达成一致，然后报县相应机构批准。在人才管理上，招聘、考核及录用均由医院自主进行，试行“县招乡用”的管理模式［20］。福建省尤溪市在县域内组建唯一法人代表的紧密型医共体，实行理事会下的总医院院长负责制。以医共体为单位实行基本医保基金总额预付制，结余基金可作为总医院医务性收入和健康促进费用。改革薪酬分配机制，实行基层奖励性绩效薪酬考核制度，财政补助在岗未入编人员，促进人员向基层流动［21-22］。安徽省天长市于2015年10月进行县域医共体改革试点工作，对医共体外部管理体制和内部综合治理机制进行改革。牵头医院对基层医疗卫生机构享有管理权、经营权与分配权，同时建立统一的内部考核机制，考核结果与财政补助、基本公共卫生经费挂钩。在筹资支付方式方面，实行按人头总额预付，预拨资金由牵头医院管理，年底结算，超支部分由牵头医院承担，结余由牵头医院、乡镇卫生院、村卫生室按6∶3∶1的比例分配。在人才留用方面，允许达标且通过考核的社会化用人和乡镇卫生院编制周转池人员，择优纳入县级医院编制周转池管理，由牵头医院统一管理基层高级职称人员［23］。随着医共体建设的全面推进，基层服务能力得到有效提升，基层卫生健康事业也有了长足的发展，但与人民群众的健康需求和全面建成小康社会的要求相比仍有较大差距。在推进医共体建设过程中，仍有很多亟待解决的问题，“基层不强”仍是当前卫生健康事业发展的明显“短板”，亟待完善和解决。

3.1 进一步加强基层卫生人员队伍建设 多年来，基层卫生人员数量不足、村医队伍老化且补充困难，医疗服务能力不强，已成为制约基层卫生事业改革与发展的瓶颈，直接影响了基层首诊、分级诊疗制度的建立。同时，基层工作条件差、村医身份不明确、收入待遇不高及相关政策突破难等，使这一问题一直没有得到有效破解。当前，在全面深化医疗卫生综合体制改革、健全公共卫生应急管理体系和推进医共体的大背景下，需要政府主导、部门协同，综合施策，加快乡村卫生服务网络建设，探索建立乡村卫生人员培养招聘、管理使用、薪酬待遇、职业发展等新机制，打造一支“招得到、留得住、用得好”的基层卫生人员队伍。

3.2 进一步加强基层机构标准化建设 受经济社会、服务人口、地理位置、交通等因素的影响，乡村两级基层机构的规模和服务能力差距较大。全省乡镇卫生院（社区卫生服务中心）平均服务人口3.4万人，最多达26.7万人，最少不足千人；55%的基层医疗卫生机构没有住院服务功能，床位利用率较低［24］。按照国家、省基层医疗卫生机构的建设标准和实际服务需求，有部分乡镇卫生院（社区卫生服务中心）需要新建和改扩建。48.1%的村卫生室业务用房为村医自用房或租赁房，20%的村卫生室没有达到建设标准要求［25］。对此，要在全面推进县域医共体的大背景下，加强乡村医疗卫生机构的规划建设。结合乡村振兴战略，原则上按照“20分钟服务圈”要求，调整和完善村级医疗机构建设规划，确定政府办村级医疗机构比例和财政经费投入政策。针对农村地区没有设置村卫生室的行政村，由医共体负责设置巡回医疗点或利用农村巡回医疗车，定期进村提供基本医疗和基本公共卫生服务。

3.3 进一步加强基层卫生信息化建设 浙江信息化建设有一定的基础，但仍存在一些困难和问题，如地区之间建设基础差距较大，市县信息化平台建设不完善，系统之间融合不够，需求标准不统一、数据挖掘和运用不够、基层信息化人才、资金短缺等。在全面推进医共体建设中，要加强省级顶层设计，按照“以人为本、以用为本、以通为本”的建设理念，以“全周期、全方位、全智能”策略，推进标准统一、数据互通、资源共享的基层卫生信息化管理和运用。

3.4 进一步推进分级诊疗格局的建立和完善 医共体推进后，牵头医院的专科医生下沉到基层成员单位排班工作，基层服务能力明显提升，社区居民的信任度明显提高。但基层医疗服务能力还不强，缺人才、缺技术、缺管理，亟待通过全面推进医共体建设，完善医保、财政、价格、人事等相关政策，增强居民群众对家庭医生签约服务的吸引力，提高对基层医疗卫生机构和家庭医生信任度。特别是通过医保差异化政策的支撑，引导慢性病、常见病患者到基层首诊和健康管理，逐步推进分级诊疗制度的建设。

作者贡献：戴文芸、胡玲进行文章构思与设计、资料收集与整理、文章撰写与修订；胡玲对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。