基于处方前置审核系统的处方质量改善及整改措施*

马 悦，施米丽，徐 萍，王 丽

(玉溪市人民医院药学部，云南 玉溪 653100)

根据WHO统计，全球约有30%的患者因不合理用药导致死亡[1]，在我国，每年约有250万住院患者因药物不良反应而死亡[2]。相关研究表明，通过优化患者用药方案，全球每年可节省医疗费用约5 000亿美元，约占全球卫生支出的 8%[3]。处方审核是保证患者合理用药的重要环节，但传统处方审核模式存在一定的滞后性和局限性，药师进行事后处方点评不仅工作量大、耗时耗力、主观性强、漏检率高，问题处方也难以分类汇总[4-5]。因此，建立信息智能化处方管理系统显得尤为重要。自2018年7月10日国家卫生健康委员会公布《医疗机构处方审核规范》[6]以来，为规范医疗机构处方审核工作本院积极响应号召，于2020年6月开展了处方前置审核工作，将合理用药系统审核功能嵌入本院的医院信息系统(HIS)，通过合理用药系统联合药师审核的工作模式对门急诊处方实施100%审核。本研究主要分析了本院处方前置审核系统上线后的处方质量改善情况，并对本院前置审核系统个性化自定义规则进行了描述，对存在的问题进行了原因分析并提出了整改措施，旨在为其他医院处方前置审核模式的建立提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2020年1—5月本院门诊处方234 469张，其中合理处方195 733张，不合理处方38 736张；2020年6—10月系统上线后处方368 926张，其中合理处方335 391张，不合理处方33 535张。

1.2方法

1.2.1处方前置审核系统设置 将HIS平台与处方前置审核系统相连接，医师通过HIS医师工作站开具处方时软件后台获取所有临床用药行为记录，及时将数据传递给前置审核系统，处方相关信息自动与前置审核系统进行初始规则匹配，与规则不符者由不同专业临床药师分析后根据实际情况进行处理：(1)对符合医院诊疗实际的个体化处方，对处方前置审核系统进行个性化维护。(2)HIS与处方前置审核系统数据对接不畅之处重新进行接口设计。(3)对审核假阴性、假阳性结果进行原因分析并优化系统。最终形成与本院实际情况相符的规则库。处方前置审核系统审核内容与HIS数据对接见表1。

表1 处方前置审核系统审核内容与HIS数据对接

1.2.2处方前置审核模式 采用合理用药系统联合审方药师的审核模式开展处方前置审核，见图1。从HIS提取处方前置审核系统上线前后5个月的所有处方数据，导入处方前置审核系统进行初始规则匹配后药师根据国内外《临床指南》《中华人民共和国药典临床用药须知》[7-8]、官方文件、专家共识、权威杂志、meta分析文献、相关对照试验、《新编药物学》[9-10]、药品说明书作为参考对其进行再审核后按各模块进行归类统计分析，并比较上线前后处方合理性改善情况，对系统规则库存在的缺陷和不足进行原因分析，并提出相应的整改措施。

图1 处方前置审核流程

1.3统计学处理 应用Excel2007软件进行数据统计，计数资料以率或构成比表示，采用描述性统计分析。

2 结 果

2.1处方前置审核系统上线前后处方改善情况 处方前置审核系统上线前处方合理率为83.48%，处方不合理率为16.52%。系统上线后处方合理率为90.91%，处方不合理率为9.09%。处方前置审核系统上线后门诊处方合理率明显增高，不合理率明显降低，见表2。

表2 处方前置审核系统上线前后处方改善情况

2.2处方前置审核系统上线前后不合理处方问题构成比变化 不合理处方中适应证、用法及用量、给药途径不合理处方较常见，处方前置审核系统上线后不合理处方比例与上线前比较，其变化如下：适应证不合理率由10.31%降至7.29%，给药途径不合理率由1.67%降至0.49%，药物用法及用量不合理率由3.89%降至0.84%，人群禁忌不合理率由0.12%降至0.07%，禁忌证不合理率由1.56%降至0.16%，见表3。

表3 处方前置审核前后不合理处方问题构成比变化

3 讨 论

本院处方前置审核系统上线后处方合理率显著提高，且各个模块的处方质量均有所改善，然而，由于临床诊疗的复杂性及多变性和患者疾病用药存在个体化特殊性，如何实现处方前置审核系统与特殊性用药业务的最大化匹配，达到精准化审方仍然是处方前置审核系统急需解决的难题[11]。

本院药师根据国内外循证医学资料和本院实际诊疗及患者个体化用药情况对以下超说明书用药且适宜情况进行自定义规则添加和维护[12]：(1)吲哚美辛和布洛芬治疗舌骨综合征、阿司匹林用于预防子痫前期等超适应证用药；(2)万古霉素注射液用于玻璃体注射和加入腹透液中应用、碳酸氢钠片用于漱口等超给药途径用药；(3)喹硫平用于10～17岁少年、氨溴索片每天最大用量达1 000 mg等超用法及用量；(4)输液泵速度导致溶媒用量特殊问题、全胃肠外营养液和极化液等多个溶媒加在一起审核计算其浓度问题。

对超说明书用药通过查阅国内外循证医学资料且不适宜情况进行限制使用且与医师沟通要求修改：(1)对适应证缺失和诊断不完善情况，如人工流产开具硝呋太尔片；膀胱恶性肿瘤、高血压、发热、变应性鼻炎开具抗生素等诊断不完善的情况。(2)给药途径不明确(其他用法和介入术中应用)等模糊字眼和超给药途径情况，如注射用氨溴索注射液用于雾化吸入、甲氧氯普胺注射液用于穴位注射等。(3)用法及用量不适宜(单次给药超量、单日给药超量、超给药频率、给药疗程不适宜、溶媒选择不适宜、溶媒用量不适宜，相互作用)等情况，如厄贝沙坦氢氯噻嗪片300 mg(每天2次)、银杏达莫25 mL加5%葡萄糖溶液250 mL、地塞米松加0.9%氯化钠注射液等。

对以下问题进行个体化审核：(1)氨茶碱注射液加0.9%氯化钠注射液、去乙酰毛花苷加0.9%氯化钠注射液等配伍问题，如有糖尿病的情况药师可手动通过，如没有则拒绝通过。(2)对环磷酰胺联合环孢素、血塞通胶囊联合阿司匹林联合硫酸氢氯吡格雷、阿托伐他汀钙联合胺碘酮注射液等有相互作用的药物要求医师隔开不同时间给药。对倍他米松注射液儿童开具肌内注射、奥氮平和莫西沙星开具给18岁以下儿童、比卡鲁胺用于女性等禁忌证问题拒绝通过。本院药师对以上问题根据循证医学资料进一步精细化维护规则或限制使用，药物用法及用量不合理情况得到很大的改善，用法及用量不合理率由3.89%降至0.84%。

本院除对临床科室药物应用规则进行自定义维护更新外，还对系统规则库本身存在的问题进行了更新完善。上线初期系统会对已停止或删除的医嘱报重复用药、相互作用及配伍禁忌，因此，增加了医嘱停止时间及医嘱删除作废时间接口。由于合理用药系统不能提取患者实验室检查结果、体重、年龄等信息进行相应指标计算等准确审核，增加了检验查询链接或接口问题，嵌入了根据检验数据(肝肾功能、感染指标、体重、年龄)计算肌酐清除率和体表面积等计算公式，实现药品用法及用量精细化审核。增加了皮试结果审核项，皮试结果数据传输及审核，增加了显示门诊病历详细查询端口，方便药师详细了解患者情况进行个体化用药审核。

尽管本院临床药师结合临床实际对审核规则库进行了补充，但还是存在很多问题，需在持续开展合理用药管理工作中不断予以完善。目前，本院前置审核系统存在的缺陷且需解决的问题：(1)在实践过程中审方逻辑还无法精细到具体给药时间带来的影响，导致医师同一天开具但执行时间不同的药品，报重复用药和相互作用；用药疗程无法精准审核，如1例患者诊断为腰椎退行性病变、膝关节退行性病变，医师开具美索巴莫注射液1 g，每天1次，连续用药7 d。由于美索巴莫药代动力学特点，此药连续使用不得超过3 d，系统精准不到限制疗程，因此，审方药师只能通过事后进行点评干预后与临床医师进行电话沟通才可避免此类问题。建议增加此类问题安装包，解决药物执行时间问题。(2)药师并不能对每天、每个时间点的系统审核不适宜的处方一一进行干预，如靠事后药师处方点评，工作量巨大，抽样点评可能使点评结果出现偏倚，同时不能起到实时监管安全和合理用药的作用，还达不到事前干预的效果，如建立人工智能处方审核系统的相关处方审核规则及运算逻辑，再辅以人工前置审核可解决这一缺陷。(3)药师对医师修改过的处方还无法收集，不能对干预过的处方进行详细分析。建议增加可查看医生修改处方的痕迹的安装包，方便药师了解医师修改过程，统计总结经验。(4)目前，对首次负荷剂量(首剂加倍)的给药，如米诺环素、双歧杆菌三联活菌、蒙脱石散和卡泊芬净等药物，处方开具后系统判别为用法及用量不适宜，需要医师、药师再次沟通后通过。建议信息科将HIS进行改造，医嘱开具同时增加负荷剂量与否选项，并在合理给药系统中添加药物首次加倍的剂量，处方前置审核系统根据情况对次极量、日极量进行审核。(5)本院基本目录以外的药品(自备药品)不经过药房管理，因此，合理用药系统无相应审核规则，药师无法进行适宜性审核。建议增加自备药品审核端口，医师开具自备药品必须发送给药师进行审核后方可开具，药师可根据科室具体情况增加自备药品审核规则。(6)由于临床开具质子泵抑制剂(PPI)用于预防应激性胃溃疡，系统无法识别而进行适应证不适宜拦截。建议根据《应激性溃疡危险因素预防循证指南》[13-14]添加PPI预防应激性溃疡安装包，对PPI的使用进行精准化审核。

综上所述，本院处方前置审核系统在门诊处方审核中发挥了显著作用，极大地提高了处方审核准确率，减轻了医疗人员工作量，对药师的药学和临床专业知识提出了更高的要求，要求药师花更多时间研究临床个体化用药等精准治疗问题[15]，随时关注学科的发展动态，根据每个学科最新指南[16]做出及时的审核规则更新，为合理化给药方案的制订及评价提供药学方面的循证学依据，以建立更加科学的处方质量管理体系。