卒中后认知功能障碍患者临床康复护理干预效果研究

常进红，陈 宇，李晓敏，补满蓉，刘 娅，陈洢汶

(中国人民解放军陆军特色医学中心康复理疗科，重庆 400000)

根据我国2016年公布的《中国脑卒中防治报告》数据显示，近年来，我国每年新增卒中患者约200万例，发病率正以每年8.7%的速度上升，截至2016年9月，卒中患者高达7 000万例，各地区患病率高达每10万人中有260～700余例，不同地区卒中年龄标准化患病率为260/10万～719/10万例，每年死于卒中者达165万例，卒中致死患者约占全部死亡原因的23%[1]。在我国卒中患病人群中最终致残率高达75%[2]。越来越多的数据表明，卒中已成为我国首位致残/致死性疾病。其中认知功能障碍是卒中后的一种常见病征，虽然在严重程度、危险程度、临床关切度等方面不及其他临床表现，但给患者及家属甚至社会带来了长期的困扰和严重的负担，需引起足够的重视。

卒中后认知功能障碍(PSCI)是指发生卒中后6个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征[3]，该定义主要强调的是认知功能障碍与卒中的致病关系及在临床治疗中的相关性，包括原发性PSCI(如关键部位梗死、多发性梗死、皮质下缺血性梗死、脑出血等卒中事件)，同时也包括患者自身脑退行性病变对PSCI的进展加重，如阿尔茨海默病(AD)。从认知功能障碍程度上分为卒中后非痴呆性认知功能障碍(PSCIND)和卒中后痴呆(PSD)。PSCI是目前国际上卒中研究的热点领域。2012年我国发布了《中国脑卒中康复治疗指南》。2016年5月美国心脏协会联合美国卒中协会发布了首部《成人卒中康复指南》。2017年我国中华医学会神经病学分会发布了《中国脑卒中早期康复治疗指南》及相关专家共识。均强调了记忆与认知评估在卒中康复中的重要性，推荐在临床康复阶段对卒中患者认知功能障碍进行康复干预的措施建议[4]。本研究根据相关指南和专家共识采用康复护理干预方法对患者从认知、态度和行为等方面进行评价，改善PSCI患者认知功能，旨在为进一步探讨建立提高PSCI患者生活质量、改善症状、减缓病情的科学护理模式提供依据。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 采取随机抽样的方法，选取2019年1月至2020年1月入住本院神经内科后转入康复理疗科的卒中患者30例作为研究对象。

1.1.2纳入标准 (1)符合1995年第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准[5]；(2)病史、体检、认知筛查[如简易智力状态评估量表、简易智力状态检查量表(MMSE量表)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA量表)]证实存在认知功能障碍；(3)日常生活功能下降；(4)无严重躯体性疾病；(5)自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.1.3排除标准 (1)行动严重不便患者；(2)合并其他精神障碍患者；(3)不能配合康复护理者。

1.2方法

1.2.1康复护理干预方法 成立PSCI康复护理干预研究小组，成员由经过专科培训的6名护理专业人员组成，共同参与制订康复护理干预方案。在患者知情同意基础上开始4个阶段的护理干预。(1)介入期：与患者进行初步接触，了解病史，掌握病情进展，通过交流增进了解，建立良好的患者适从度，配合后面的护理干预工作。(2)评估期：主要通过MMSE量表和MoCA量表对患者进行全面的认知功能评估[6]。(3)干预期：分为6个组，每组有1名专职护士，对5名干预对象进行讲课和交流。主要内容包括有目的性地与患者进行语言表述和对话训练，每次根据训练的反馈情况逐步增加难度；在患者的家属陪同下对患者进行时间、地点、四季、环境和物体认知方面的强化辨认训练；通过引导患者思考和回忆以前的事件和情境，扩大患者对亲属、朋友、同事等的认知，并辅以提醒、肯定、表扬；逐步提高和增加患者自我认知能力训练的内容、时间和难度[7]。(4)评价期：在最后一次护理干预后和干预周期完成的第3周周末进行评价[8]。

1.2.2评估方法 MoCA量表分为空间执行能力、语言流畅、注意、命名、记忆、延迟记忆、抽象思维、定向力8 个方面的认知评估，总分30 分，评分越高表示认知功能越好，超过26分为正常，一般测试时间不超过10 min。以往研究表明，MoCA量表具有较高的信、效度，便于老年人接受，并且能够为PSCI的诊断和早期干预提供科学依据[9]。评价问卷包括4个部分。(1)一般资料。(2)PSCI知识，30个选项，总分30 分，最低0分。(3)PSCI态度，15个选项，总分75 分，最低15分。(4)PSCI行为，10 项内容，总分40 分，最低10 分。各自的分值分别与评价指标呈正相关。分别于护理干预前、干预后、干预后3周进行问卷发放和现场作答，全部收回并确保问卷为有效作答。

1.3统计学处理 应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，选用一般线性模型对MoCA 量表和PSCI问卷数据进行重复测量方差分析，以及不同时间评价结果之间的两两比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1一般资料 30例患者中男17例(56.67%)，女13例(43.33%)；年龄43～65岁，平均(56.00±6.21)岁；学历：高中以下3例(10.00%)，高中6例(20.00%)，大专以上21例(70.00%)；在职工作人员12例(40.00%)，离职或退休人员18例(60.00%)。

2.2患者护理干预前后认知功能评价结果比较 30例患者干预后MoCA量表，以及PSCI知识、态度、行为评分与干预后3周比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与干预前比较，干预后MoCA量表，以及PSCI知识、行为评分均明显提高，PSCI态度评分明显降低，差异均有统计学意义(P<0.01或P<0.05)，见表1。

表1 30例患者护理干预前后认知功能评价结果比较分)

3 讨 论

3.1康复护理干预措施能促进PSCI患者认知功能改善 血管性认知功能障碍(VCI)是指由血管危险因素导致和(或)血管因素相关的认知功能损害，包括从轻度认知功能损害到痴呆的整个过程[10]。而PSC可被认为是VCI的一种亚型[11]。PSCI的临床表现异质性较高，不仅与卒中病灶大小和部位相关，也受到患者的年龄、教育、遗传背景及AD等共病的影响[12]。因此，在本研究设计的自测问卷中将患者的性别、年龄、学历等作为一般性资料进行了统计，但由于样本数量限制，本研究没有进行以上因素与认知功能的相关性分析。

国内开展的一项社区人群卒中患病率研究通过MoCA量表、MMSE量表、缺血指数量表等评分作为评估卒中后认知功能和诊断PSCI的重要工具，结果显示，在社区人群中PSCI发病率达81.00%，其中PSCIND患者占48.91%，PSD患者占32.05%[13]。因此，在PSCI患者中从患病比例和认知功能恢复的干预难度入手，本研究主要选取PSCIND患者作为研究对象，结果显示，制订的康复护理干预方案对于PSCI患者的认知功能具有一定的改善作用，主要原因与合理制订康复训练计划、合理安排训练内容及干预的层次递进模式，逐步恢复患者一定的自我认知与事物辨别力有关。

3.2康复护理干预措施能改善患者PSCI知识、态度和行为 PSCI的恢复机制主要是对受损神经细胞的修复和皮质重建，而认知功能康复训练可加速皮质重建过程。训练模式和方法主要包括补偿训练和直接修复训练[14]。其中，补偿训练关注的重点是针对特定活动能力的损伤进行修复，纠正或缓解患者的认知功能障碍，帮助其重建某项能力来恢复某种行为能力，主要包括改变环境和行为方式，通过辅助设备或记忆训练的方式以补偿记忆或认知能力。而直接修复训练重点关注的是针对损害的认知域进行定向的修复或改善，主要包括反复强化的记忆训练和实践联系[14]。本研究兼顾以上2种认知训练模式和方法，既包含了替代补偿的认知能力训练，也包括了针对性的强化训练。通过测试问卷内的PSCI知识、态度、行为的动态检测评价，掌握患者对于康复护理干预方案的接受度、训练效果及训练方法的科学性。结果显示，PSCI知识与行为评分通过训练后明显提高，说明患者对PSCI的危险因素、预防知识有了更深和更理性的认识，护理干预后患者形成了良好的生活方式，行为习惯有所改善，对PSD的预防措施有所提高。同时PSCI态度评分降低，说明患者应对PSD的态度变得更加积极，应对行为变得更为主动。此外，通过康复护理干预使患者对卒中康复和今后生活重新树立了信心，在心理干预上也发挥了较好的效果。因此，本研究制定的PSCI康复护理干预方案及评估方法对于患者认知功能的改善具有积极促进作用。