王晚青,杨莉琴,刘 言,龚 艳,张 霞,刘嘉陵,李 烨,马黎葳
(中国人民解放军陆军特色医学中心高血压内分泌科,重庆 400042)
随着国内工作及生活节奏加快,以及智能手机普及、饮食结构变化、身体缺乏有效锻炼等多种因素影响,我国2型糖尿病及肥胖患病率呈快速上升趋势。根据美国糖尿病协会诊断标准,中国成年人总糖尿病患病率为12.8%,估计糖尿病患者总数为1.298亿;糖尿病前期患病率为35.2%[1]。同时,我国超重与肥胖人群的糖尿病患病率分别为12.8%、18.5%,糖尿病患者中肥胖比例为24.3%[2]。糖尿病合并肥胖人群通常血糖控制欠佳,生活方式差,仅通过运动及药物控制体重和调整血糖难度大、效果差、经济花费高,随着代谢手术用于治疗2型糖尿病和肥胖症,给糖尿病合并肥胖患者提供了新的治疗方案。代谢手术从1982年引入中国,2000年开始做腹腔镜手术[3],手术方式及操作技术逐渐成熟,能有效控制糖尿病合并肥胖患者血糖,减轻体重,部分胰岛功能保留较好的患者术后可停用降糖药物。然而,手术有可能发生短期及远期并发症,如术后感染、吻合口狭窄、消化道症状等,均有可能给患者生理及心理造成极大负担。在术前对患者生理及心理状况进行充分评估,有利于围手术期管理及术后心理问题的及时干预。为明确拟行代谢手术患者术前生活质量情况,本研究采用简明健康状况调查问卷(SF-36 v2量表)对患者术前生活质量进行了评估,现报道如下。
1.1资料
1.1.1研究对象 选取2013-2019年本院收治的符合代谢手术指征,并有意愿行代谢手术的2型糖尿病合并肥胖或单纯肥胖的患者59例。
1.1.2代谢手术治疗的纳入标准及排除标准 纳入标准:(1)符合2型糖尿病诊断标准;(2)空腹C肽大于或等于0.3 nmol/L且胰岛功能代偿;(3)糖尿病病史小于15年,年龄小于或等于65岁;(4)体重指数(BMI)≥28 kg/m2或腰围:男性大于或等于90 cm,女性大于或等于85 cm;(5)BMI 25~<28 kg/m2,患者及家属同意/要求手术治疗;(6)具备独立思考能力,可独立完成问卷调查表的填写,在充分了解代谢手术及本研究后自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准:(1)1型糖尿病患者;(2)2型糖尿病胰岛β细胞功能衰竭者;(3)合并严重心、肝、肾功能不全,不能耐受手术者;(4)年龄65岁以上;(5)有胃癌及家族史、胃溃疡病史,胃幽门弯曲杆菌阳性。
1.2方法 问卷内容主要包括2个部分:基本情况和生活质量。基本情况主要为自行设计问卷,包括性别、年龄、身高、体重、获悉手术途径、医保类型、家庭经济支持情况、既往慢性病史、血糖监测情况、每年医药费用等。生活质量调查采用SF-36 v2量表,该量表包括36个条目,评价健康相关生活质量的8个维度:生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)和精神健康(MH),还包括一项健康变化(HT)条目。在8个维度得分基础上,可分别计算生理健康总分(PCS)和心理健康总分(MCS)[4]。按照SF-36 v2量表的计分规则,计算各维度的原始分和转换分,得到代谢手术患者整体人群及糖尿病合并肥胖患者的生活质量基本情况,获得维度转换分后换算成基于常模分,然后通过因子分析主成分分析可产生2个主成分,分别代表PCS和MCS。
1.3统计学处理 应用EpiDate3.1 软件双录入数据,采用SPSS20.0统计软件进行数据分析,符合正态分布、方差齐性的计量资料采用t检验;不符合正态分布、方差不齐的计量资料采用Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1基本情况 共发放调查问卷69份,最终回收有效问卷59份,其中男36例,女23例;年龄17~64岁;BMI均数为36.32 kg/m2;糖尿病合并肥胖患者44例;病程0.23个月至15年;单纯性肥胖患者15例;手术信息来源:通过医护介绍知晓代谢手术40.0%(23/59),通过网络知晓代谢手术20.3%(12/59);医保种类中城镇居民医疗保险占比79.7%(41/59),医药相关费用为10 000元/年;血糖监测情况小于每周3次。
2.2不同人群SF-36 v2量表评分(维度转换分)比较 59例患者各维度大部分评分低于普通人群,其中RP与RE维度评分明显偏低,女性患者RE维度评分较各类人群低,差异均有统计学意义(P<0.05)。59例患者RP、GH、SF、RE、MH 5个维度评分与普通人群比较,差异均有统计学意义(P<0.05);男性患者RP、GH和RE维度评分与普通男性人群比较,差异均有统计学意义(P<0.05);而女性患者RP、GH、SF、RE、MH 5个维度评分与普通女性人群比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。糖尿病合并肥胖患者RP、BP、GH、RE、MH 5个维度评分与普通人群比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。男性患者各维度评分与女性比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 不同人群SF-36 v2量表评分(维度转换分)比较分)
2.3糖尿病合并肥胖患者与糖尿病患者SF-36 v2量表评分(基于常模分)比较 糖尿病合并肥胖患者PF、RP、BP、VT、SF、RE、PCS、MCS评分(基于常模分)与糖尿病人群比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 糖尿病合并肥胖患者与糖尿病患者SF-36 v2量表评分(基于常模分)比较分)
代谢手术的整体风险较低,围手术期并发症发生率为5%~10%,主要为吻合口漏、出血、梗阻、感染和肺栓塞[5];远期并发症主要包括消化道瘘、反流、贫血、营养不良等,这些对患者的心理及生理造成巨大的负担。如果患者术前本身存在一些精神、心理方面的障碍,不利于代谢手术患者的术后管理。有研究表明,代谢手术患者术前最常见的心理疾病是抑郁症和暴食症,分别约为19%、17%[6],术前抑郁状态能很好预测术后24~36个月后的精神、心理状态[7]。本研究使用SF-36 v2量表对拟行代谢手术患者术前生活质量进行了评估,有助于早发现、早干预,为术后护理提供依据和方向。
3.1代谢手术患者生理健康水平较低 在健康方面自我感觉明显不自信,肥胖与糖尿病影响了患者的正常生活与人际交往,但由于体重与疾病影响的原因,同样的工作与活动需要其付出更多的努力与精力,完成效果还可能受影响,从而打击了患者的信心,自我怀疑,甚至自暴自弃。饮食调整和运动是控制体重的重要手段,很多时候患者在通过运动及饮食控制减重后反弹,刻板印象会认为是其没有意志力、缺乏自律性。这种缺乏鼓励与责备的氛围更让患者丧失信心,并且由于失败经历带来的耻辱感可能会让人逃避一些体力活动和运动,报复性地进行不健康的生活方式。这样的恶性循环,并不利于代谢手术后遵医行为的坚持,更容易复胖。一项至少5年的随访研究表明,减重代谢手术1~12年内体重会恢复[8]。因此,医护人员要对围手术期患者进行心理信心重建并在术后进行长期干预随访。
3.2代谢手术患者情感敏感,女性更明显 本研究结果显示,代谢手术患者术前RE维度评分明显低于全国平均水平,同时低于普通糖尿病患者,而女性代谢手术患者明显低于男性患者,糖尿病合并肥胖患者MCS也偏低。当肥胖且伴糖尿病史、长期服药、血糖控制欠佳等情况时容易加重患者心理负担。肥胖在工作及日常生活中给患者带来了明显的心理负担,让其不能很好地从事日常工作及活动或减少活动时间或减少工作量或注意力下降。在以往研究中,代谢综合征人群焦虑、抑郁状态发生率很高,代谢综合征患者中女性较男性更易出现焦虑、抑郁心理问题,女性出现焦虑状态的风险是男性的1.84倍,出现抑郁状态的风险是男性的2.1倍[9];而女性抑郁和肥胖存在显著相关性[10]。而造成拟行代谢手术女性患者心理健康下降更明显的原因除因自体重增加、加重身体负担外,还与大环境有关。传统女性在家庭中承担着生育、家务、相夫教子等职责,现代社会面临职场和家庭的双重压力,使女性情感更敏感。同时,社会主流审美导致公众对肥胖和相关疾病的态度和信念方面不是很友好,让肥胖女性处境艰难,与男子相比,妇女更有可能遭受基于体重的歧视,有可能加剧就业、教育择偶等方面的不平等,更容易产生负性情绪。代谢手术可改变患者体重,但心理方面的影响差异明显,因为术后并发症及减重后松弛下垂的皮肤影响美感等。一项进行3年的追踪研究发现,代谢手术可减轻术前抑郁症状,但术后12~36个月抑郁症状会回升[11]。同时,接受代谢手术治疗的患者自杀和非致命性自我伤害的风险比非手术治疗更高[12]。有研究建议随访时间至少3个月[13]。在进行护理时医护人员需要关注长期处于超重的不自信心理下,外形的改变产生的积极影响效果有限,需进行积极的心理暗示。已有研究表明,对代谢手术患者进行积极心理学为基础的个体化护理有利于帮助患者习得乐观,促进康复[14]。
综上所述,代谢手术患者预后及减重效果的长期维持需医患共同努力,本研究结果显示,代谢手术患者术前生活质量较差,生理及心理方面存在严峻问题,随着时间的推移,代谢手术并不能充分减轻心理症状,而且相当数量的患者经历了更多的心理困难,并不利于代谢手术患者预后及长期有质量的生活。因此,在术前对患者进行更全面和标准化的心理评估程序,对代谢手术患者术前生活质量尽早进行干预,必要时寻求心理科协助对术后管理非常必要。同时,构建完善的、系统的长期随访系统对患者进行持续随访跟踪,加强与患者沟通,增强患者信心,重塑患者心理,帮助患者形成长期性遵医行为,有利于巩固减重效果,提高代谢手术术后生活质量。通过本研究发现,患者心理及生活质量应引起医护人员的重视,不能只关注手术效果。当然本研究还存在不足,由于样本量较少,一些可能存在的差异并不明显,也没有进行患者收入、学历等相关性因素的分析,后续将进一步扩大样本量进行研究。