血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa和P选择素对经皮冠状动脉介入术后接受双重抗血小板治疗的急性冠脉综合征患者发生缺血性事件的预测价值研究

刘雪凯，张萌，辛勤，梁国威

双重抗血小板治疗明显降低了急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）后心血管事件的发生风险［1-2］，但仍有患者会在治疗12个月后出现心血管事件［3］。如口服抗血小板药物的不良反应可导致心血管事件发生率升高［4］，接受氯吡格雷治疗的患者中有30%～40%仍呈残余血小板高反应性（残余血小板高反应性定义为患者服用P2Y12抑制剂后存在较高的血小板聚集率）［5-7］。而血小板功能对PCI后患者的良好预后至关重要，研究表明，残余血小板高反应性是ACS患者PCI后发生缺血性事件的独立危险因素［4，8-9］。P选择素和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa可以反映血小板的功能（残余血小板高反应性）［10-11］，且高水平的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa和P选择素会导致患者PCI后发生缺血性事件［7，12］。因此，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa或P选择素可能是ACS患者发生心血管事件的预测因子。本研究旨在分析血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P选择素对PCI后接受双重抗血小板治疗的ACS患者发生缺血性事件的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年6月至2017年3月航天中心医院收治的PCI后接受双重抗血小板治疗的ACS患者141例为研究对象。双重抗血小板治疗方案为：300 mg阿司匹林和300 mg氯吡格雷的负荷剂量，100 mg/d阿司匹林和75 mg/d氯吡格雷的维持剂量，至少治疗6个月。纳入标准：符合ACS的诊断标准［13］；年龄＞18岁。排除标准：伴有癌症者；至少6个月未接受双重抗血小板治疗者。剔除标准：失访者；由于各种原因自动退出本研究者。本研究符合赫尔辛基宣言，并获得了航天中心医院伦理委员会批准，所有患者对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集 收集患者一般资料，包括性别、年龄、体质指数（body mass index，BMI）、吸烟情况（每天吸卷烟1支以上，连续或累计吸烟6个月及以上定义为吸烟）、高血压发生情况、糖尿病发生情况、高胆固醇血症发生情况、急性ST段抬高型心肌梗死发生情况、PCI史、入院时实验室检查结果〔包括白细胞计数（white blood cell count，WBC）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板计数（platelet count，PLT）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原、D-二聚体〕。

1.2.2 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P选择素的检测 采用流式细胞术检测血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P选择素，具体方法为：于PCI后第3天采集患者清晨空腹静脉血5 ml，弃去前2 ml，采用枸橼酸钠抗凝。取流式细胞管标记1、2号，均加入全血10 μl；1号管加入多甲藻黄素-叶绿素-蛋白复合物（peridinin-chlorophyll-protein complex，PerCP）标记的CD61抗体、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa纤维蛋白原受体即血小板激活复合物1（platelet activated complex-1，PAC-1）同型对照和CD62p同型对照，2号管加入PerCP标记的CD61抗体、异硫氰酸荧光素（fluorescein isothiocyanate，FITC）标记的PAC-1抗体和藻红蛋白（P-phycoerythrin，PE）标记的CD62p抗体；避光孵育15 min，每管加入500 μl含1%多聚甲醛的固定液上机。同型对照用于消除由于抗体非特异性结合到细胞表面而产生的背景染色。以CD61 PerCP/SSC双参数设定血小板门，以CD61标记血小板，采集20 000个血小板，检测PAC-1、CD62p阳性表达率，即血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P选择素。

1.2.3 随访 分别于患者治疗后1、6、12、24个月对其进行电话随访，随访终点为患者发生缺血性事件，随访截止日期为2019-04-01。缺血性事件包括再发性心肌梗死、非致死性心肌梗死、支架内血栓形成和缺血性脑卒中。

1.3 统计学方法 采用SAS 9.4统计学软件处理数据。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；PCI后接受双重抗血小板治疗的ACS患者发生缺血性事件的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析BUN和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P选择素及其联合对PCI后接受双重抗血小板治疗的ACS患者发生缺血性事件的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 141例患者中，有3例后续诊断为癌症（包括2例肺癌和1例肾癌）、14例失访，最终共纳入124例患者。随访结束时，共有25例患者发生了缺血性事件，其中心源性死亡13例、非致死性心肌梗死6例、支架内血栓形成4例、卒中2例。

2.2 发生缺血性事件患者与未发生缺血性事件患者一般资料及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P选择素比较 发生缺血性事件患者与未发生缺血性事件患者性别、BMI≥30 kg/m2者所占比例、吸烟率、高血压发生率、糖尿病发生率、高胆固醇血症发生率、急性ST段抬高型心肌梗死发生率、有PCI史者所占比例、WBC、Hb、PLT、血肌酐、PT、APTT、TT、纤维蛋白原、D-二聚体比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；发生缺血性事件患者年龄、BUN和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P选择素高于未发生缺血性事件患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 发生缺血性事件患者与未发生缺血性事件患者一般资料及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P选择素比较Table 1 Comparison of general data，glycoprotein Ⅱb/Ⅲa and P-selectin on platelet between patients with and without ischemic events

2.3 PCI后接受双重抗血小板治疗的ACS患者发生缺血性事件影响因素的多因素Logistic回归分析 以性别（赋值：男=1，女=0）、年龄（赋值：实测值）、BMI（赋值：≥30 kg/m2=1，＜30 kg/m2=0）、吸烟（赋值：是=1，否=0）、高血压（赋值：有=1，无=0）、糖尿病（赋值：有=1，无=0）、高胆固醇血症（赋值：有=1，无=0）、急性ST段抬高型心肌梗死（赋值：有=1，无=0）、PCI史（赋值：有=1，无=0）、WBC（赋值：实测值）、Hb（赋值：实测值）、PLT（赋值：实测值）、BUN（赋值：实测值）、血肌酐（赋值：实测值）、PT（赋值：实测值）、APTT（赋值：实测值）、TT（赋值：实测值）、纤维蛋白原（赋值：实测值）、D-二聚体（赋值：实测值）、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（赋值：实测值）、血小板P选择素（赋值：实测值）为自变量，PCI后接受双重抗血小板治疗的ACS患者是否发生缺血性事件为因变量（赋值：发生=1，未发生=0），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，BUN及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P选择素是PCI后接受双重抗血小板治疗的ACS患者发生缺血性事件的影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 PCI后接受双重抗血小板治疗的ACS患者发生缺血性事件影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of ischemic events in ACS patients receiving dual antiplatelet therapy after PCI

2.4 BUN和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P选择素及其联合对PCI后接受双重抗血小板治疗的ACS患者发生缺血性事件的预测价值 ROC曲线分析结果显示，BUN及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P选择素预测PCI后接受双重抗血小板治疗的ACS患者发生缺血性事件的曲线下面积（area under curve，AUC）分别为 0.622〔95%CI（0.474，0.770）〕、0.711〔95%CI（0.584，0.839）〕、0.608〔95%CI（0.475，0.741）〕，最佳截断值分别为6.850 mmol/L、21.1%、3.4%，灵敏度分别为0.444、0.857、0.762，特异度分别为0.816、0.581、0.488。BUN联合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、BUN联合血小板P选择素和三者联合预测PCI后接受双重抗血小板治疗的ACS患者发生缺血性事件的AUC分别为0.806〔95%CI（0.719，0.894）〕、0.691〔95%CI（0.556，0.827）〕和0.819〔95%CI（0.737，0.902）〕，灵敏度分别为0.870、0.739和0.826，特异度分别为0.678、0.697和0.768，见图1。

图1 BUN和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P选择素及其联合预测PCI后接受双重抗血小板治疗的ACS患者发生缺血性事件的ROC曲线Figure 1 ROC curve of BUN，platelet glycoprotein Ⅱ b/Ⅲ a，platelet P-selectin and their combination in predicting ischemic events in ACS patients receiving dual antiplatelet therapy after PCI

3 讨论

已有许多研究报道了血小板活化水平预测PCI后接受双重抗血小板治疗的ACS患者发生缺血性事件的价值［4，7-9］，但糖蛋白Ⅱb/Ⅲa和P选择素对其预测价值却知之甚少。为此，本研究分析了血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P选择素对PCI后接受双重抗血小板治疗的ACS患者发生缺血性事件的预测价值。

QIU等［14］研究表明，经过12个月的随访，接受抗血小板治疗的患者缺血性事件发生率为12.6%（25/198）。BRENER等［15］对PCI后接受双重抗血小板治疗的患者随访1～2年，结果发现，有1.5%（75/5 397）的患者发生了缺血性事件。本研究结果显示，124例患者随访结束时，缺血性事件发生率为20.2%（25/124），提示PCI后防治缺血性事件尤为重要。

本研究结果显示，发生缺血性事件患者年龄大于未发生缺血性事件患者，但多因素Logistic回归分析并未发现年龄是PCI后接受双重抗血小板治疗的ACS患者发生缺血性事件的影响因素。VERDOIA等［16］研究表明，高龄与抗血小板治疗的有效性降低独立相关。笔者认为，可能是老年患者的血小板功能降低较明显，从而导致缺血性事件发生风险较高。

LATIF等［12］对4 791例PCI后患者进行分析表明，肾功能障碍是PCI后患者发生出血和缺血并发症的独立预测因子，提示慢性肾脏病可能是ACS患者发生出血和缺血事件的独立危险因素。本研究结果显示，发生缺血性事件患者BUN高于未发生缺血性事件患者；多因素Logistic回归分析结果显示，BUN是PCI后接受双重抗血小板治疗的ACS患者发生缺血性事件的影响因素；ROC曲线分析结果显示，BUN预测PCI后接受双重抗血小板治疗的ACS患者发生缺血性事件的AUC为0.622〔95%CI（0.474，0.770）〕；提示BUN对PCI后接受双重抗血小板治疗的ACS患者发生缺血性事件有一定预测价值。

本研究结果显示，发生缺血性事件患者血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P选择素高于未发生缺血性事件患者；多因素Logistic回归分析结果显示，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P选择素是PCI后接受双重抗血小板治疗的ACS患者发生缺血性事件的影响因素；ROC曲线分析结果显示，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P选择素预测PCI后接受双重抗血小板治疗的ACS患者发生缺血性事件的AUC分别为0.711〔95%CI（0.584，0.839）〕、0.608〔95%CI（0.475，0.741）〕；提示血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P选择素对PCI后接受双重抗血小板治疗的ACS患者发生缺血性事件有一定预测价值，但AUC较低（＜0.800），与一项观察性单中心研究结果［7］相似。QIU等［14］研究表明，P选择素可以预测缺血性脑卒中患者发生缺血性事件，其AUC相对较高，分别为0.70〔95%CI（0.62，0.78）〕和0.73〔95%CI（0.64，0.81）〕。然而，该研究纳入的缺血性脑卒中患者只接受了氯吡格雷治疗。此外，本研究ROC曲线分析结果还显示，BUN联合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、BUN联合血小板P选择素和三者联合预测PCI后接受双重抗血小板治疗的ACS患者发生缺血性事件的AUC分别为0.806〔95%CI（0.719，0.894）〕、0.691〔95%CI（0.556，0.827）〕和0.819〔95%CI（0.737，0.902）〕，提示BUN和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P选择素三者联合对PCI后接受双重抗血小板治疗的ACS患者发生缺血性事件的预测价值较高。

本研究尚存在一定局限性，本研究为单中心研究，样本量有限，且缺血性事件发生率偏高，这可能会影响本研究结果，其结论应谨慎推广。

综上所述，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P选择素对PCI后接受双重抗血小板治疗的ACS患者发生缺血性事件有一定预测价值，且其与BUN联合的预测价值更高。

作者贡献：刘雪凯、张萌、梁国威进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析；张萌、辛勤进行数据收集与整理；刘雪凯进行统计学处理；刘雪凯、张萌、辛勤进行结果的分析与解释；刘雪凯撰写并修订论文；梁国威负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。