冠状动脉内注射尿激酶原在ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入术中的应用效果研究

王进，王蓉，陆蕙

ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）指典型缺血性胸痛持续时间不短于20 min，血清心肌坏死标志物水平持续增高，心电图有典型ST段抬高的急性心肌梗死。近年来随着我国老龄化的加重，STEMI发病率逐年递增，是目前全球范围内的一个公共卫生问题［1］。冠状动脉内不稳定斑块破裂是STEMI的病理基础，斑块破裂不仅会引起微血栓，且易堵塞冠状动脉，致患者发生心绞痛、心肌坏死等，给患者生命健康造成严重威胁［2］。经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）仍是当前STEMI患者的有效治疗手段，但有研究发现，部分患者PCI围术期出现无复流或慢血流现象，影响心肌灌注效果，不仅引起心肌二次损伤，而且明显增加患者病死率，已成为临床关注的焦点［3-4］。心肌灌注不良与术中斑块或血栓脱落所致微循环堵塞密切相关，国内外学者研究发现，冠状动脉内小剂量溶栓药可有效改善患者心肌灌注和心功能［5-7］。但现阶段关于冠状动脉内注射尿激酶原对接受急诊PCI的STEMI患者心肌灌注、梗死面积和预后等的影响尚无明确定论。本研究旨在分析冠状动脉内注射尿激酶原在STEMI患者急诊PCI中的应用效果，以期为接受急诊PCI的STEMI患者的临床治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月至2020年1月北京航天总医院接受急诊PCI的STEMI患者86例为研究对象。纳入标准：（1）符合中华医学会心血管病学分会制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［8］中的STEMI诊断标准；（2）症状发作到入院时间＜12 h；（3）临床资料完整。排除标准：（1）肝、肾功能不全者；（2）伴有慢性感染性疾病者；（3）伴有自身免疫性疾病或恶性肿瘤者；（4）对造影剂或尿激酶原过敏者；（5）伴有冠状动脉主干急性闭塞者；（6）近1个月内接受外科手术者；（7）伴有活动性出血、凝血功能异常者。依据患者治疗方法的不同，将其分为对照组、观察组，各43例。对照组中男24例，女19例；年龄48～68岁，平均（56.1±2.2）岁；病变血管：左前降支25例，左回旋支13例，右冠状动脉5例；病变血管支数：1支26例，2支12例，3支5例。观察组中男25例，女18例；年龄49～69岁，平均（56.0±2.3）岁；病变血管：左前降支27例，左回旋支12例，右冠状动脉4例；病变血管支数：1支25例，2支13例，3支5例。两组患者性别（χ2=0.047，P=0.828）、年龄（t=0.206，P=0.837）、病变血管（χ2=0.228，P=0.892）、病变血管支数（χ2=0.060，P=0.971）比较，差异无统计学意义。所有患者签署了知情同意书，本研究经北京航天总医院医学伦理委员会批准同意。

1.2 治疗方法 患者均参照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［8］中的相关治疗规范进行常规对症治疗。观察组术中在冠状动脉内注射尿激酶原进行治疗：冠状动脉造影穿刺路径为桡动脉，采用Seldinger's技术进行穿刺，予以100 U/kg普通肝素进行抗凝，沿引导钢丝置入球囊，对闭塞处进行扩张（扩张压力为5 atm），撤出球囊，球囊膜上穿刺2个微孔，将有孔球囊置于病变处，通过球囊尾端缓慢注射重组尿激酶原（上海天士力药业有限公司生产，批号201804123）溶液（10 mg重组尿激酶原溶于10 ml 0.9%氯化钠溶液中），5 min内推注完毕。对照组进行常规治疗，采用同样方法注射10 ml 0.9%氯化钠溶液，5 min内推注完毕。而后两组患者均接受支架置入术（采用美敦力公司生产的Endeavor Resolute支架）。术后两组患者均口服阿司匹林片100 mg、1次/d，氯吡格雷片75 mg、1次/d。并根据患者病情，合理使用他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、硝酸酯类药物。

1.3 观察指标 （1）心肌损伤标志物。分别于治疗前和治疗后12、24、36 h采用免疫定量分析仪（QMT8000型）检测两组患者血清心肌损伤标志物，包括肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）。（2）心肌组织灌注分级。分别于治疗前和治疗后采用心肌组织灌注分级［9］评估患者心肌灌注情况，其中梗死动脉供血区心肌不存在对比剂染色为0级；梗死动脉供血区心肌对比剂染色较为缓慢且色淡，较难排空为1级；梗死动脉供血区心肌对比剂染色较快且可排空，但稍延迟为2级；梗死动脉供血区心肌对比剂染色较快且可迅速排空为3级。（3）心肌梗死面积。分别于治疗前和治疗后12、24、36 h对患者进行心电图检查，记录S波及Q波等，采用Selvester QRS公式计算积分值，1积分表示心肌梗死面积为3%，根据积分计算心肌梗死面积。（4）不良心血管事件发生率。治疗后1个月，统计患者不良心血管事件（包括心肌梗死、心绞痛、心源性休克、心律失常、心力衰竭）发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，重复测量资料比较采用双因素重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间心肌损伤标志物比较 治疗方法与时间在CK-MB、cTnI上存在交互作用（P＜0.05）；治疗方法、时间在CK-MB、cTnI上主效应显著（P＜0.05）。观察组患者治疗后12、24、36 h CK-MB、cTnI低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组、观察组患者治疗后12、24、36 h CK-MB、cTnI分别高于本组治疗前，治疗后24、36 h CK-MB、cTnI分别低于本组治疗后12 h，治疗后36 h CK-MB、cTnI分别低于本组治疗后24 h，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者不同时间心肌损伤标志物比较（±s，μg/L）Table 1 Comparison of myocardial injury markers between the two groups at different time

表1 两组患者不同时间心肌损伤标志物比较（±s，μg/L）Table 1 Comparison of myocardial injury markers between the two groups at different time

注：a表示与对照组比较，P＜0.05；b表示与本组治疗前比较，P＜0.05；c表示与本组治疗后12 h比较，P＜0.05；d表示与本组治疗后24 h比较，P＜0.05；CK-MB=肌酸激酶同工酶，cTnI=心肌肌钙蛋白I

组别 例数 CK-MB cTnI治疗前 治疗后12 h 治疗后24 h 治疗后36 h 治疗前 治疗后12 h 治疗后24 h 治疗后36 h对照组 43 13.0±3.1 33.9±8.6b 26.6±3.3bc 18.6±2.2bcd 0.17±0.02 6.16±1.06b 4.36±0.76bc 2.16±0.59bcd观察组 43 13.1±3.0 22.2±5.2ab 17.0±3.1abc 14.4±2.7abcd 0.16±0.03 3.26±0.92ab 2.03±0.61abc 1.02±0.32abcd F 值 F交互=34.621，F组间=12.364，F时间=18.097 F交互=28.067，F组间=13.328，F时间=15.119 P 值 P交互＜ 0.001，P组间＜0.001，P时间＜0.001 P交互＜ 0.001，P组间＜ 0.001，P时间＜ 0.001

2.2 两组患者治疗前后心肌组织灌注分级比较 两组患者治疗前心肌组织灌注分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者治疗后心肌灌注分级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后心肌组织灌注分级比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of myocardial perfusion classification between the two groups before and after treatment

2.3 两组患者不同时间心肌梗死面积比较 治疗方法与时间在心肌梗死面积上存在交互作用（P＜0.05）；治疗方法、时间在心肌梗死面积上主效应显著（P＜0.05）。观察组患者治疗后12、24、36 h心肌梗死面积小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组、观察组患者治疗后12、24、36 h心肌梗死面积分别小于本组治疗前，治疗后24、36 h心肌梗死面积分别小于本组治疗后12 h，治疗后36 h心肌梗死面积分别小于本组治疗后24 h，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者不同时间心肌梗死面积比较（±s，%）Table 3 Comparison of myocardial infarction area between the two groups at different time

表3 两组患者不同时间心肌梗死面积比较（±s，%）Table 3 Comparison of myocardial infarction area between the two groups at different time

注：a表示与对照组比较，P＜0.05；b表示与本组治疗前比较，P＜0.05；c表示与本组治疗后12 h比较，P＜0.05；d表示与本组治疗后24 h比较，P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后12 h治疗后24 h 治疗后36 h对照组 43 20.1±1.9 16.8±1.5b 14.5±1.3bc 10.2±1.2bcd观察组 43 19.5±2.0 13.1±1.3ab 10.2±1.2abc 7.1±1.0abcd F值 F交互=36.291，F组间=49.322，F时间=23.086 P值 P交互＜0.001，P组间＜0.001，P时间＜0.001

2.4 两组患者不良心血管事件发生率比较 对照组患者治疗后1个月发生心绞痛4例、心律失常2例、心力衰竭2例、心肌梗死1例、心源性休克1例，不良心血管事件发生率为23.3%（10/43）；观察组患者治疗后1个月发生心律失常2例、心绞痛1例，不良心血管事件发生率为7.0%（3/43）。观察组患者不良心血管事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.441，P=0.035）。

3 讨论

据统计，STEMI患者PCI后慢血流现象发生率为19%～30%［10］。慢血流指心外膜闭塞冠状动脉，经溶栓或急诊介入治疗后正常开通，但因微血管水平血流较难全部恢复，导致缺血心肌组织无法有效再灌注的现象，是引发STEMI患者PCI后心功能不全、恶性心律失常及心室内血栓形成等不良心血管事件的重要原因［11-12］。STEMI患者PCI后发生慢血流现象是其不良预后的独立预测因素，其发生的原因有：PCI操作过程中引起的斑块破裂或血栓脱落，导致冠状动脉远端心肌水平循环障碍，心肌灌注水平降低［13-14］。研究证实，尿激酶原在STEMI患者PCI中有明确的应用效果，其属于尿激酶的前体物质，可激活血栓纤维表面的纤溶酶原，但对游离纤溶酶原无明显活性，有出血风险低、安全性高等优点［15-16］。但现阶段关于冠状动脉内注射尿激酶原对接受急诊PCI的STEMI患者心肌灌注、梗死面积和预后等的影响尚无明确定论。本研究旨在进一步分析冠状动脉内注射尿激酶原在STEMI患者急诊PCI中的应用效果。

血清CK-MB、cTnI可反映心肌损伤程度，患者发生急性心肌梗死后机体内CK-MB、cTnI会释放入血，因此血液中CK-MB、cTnI表达水平对STEMI发作后血栓溶解效果有一定评估作用［17］。心肌组织灌注分级可评估患者心肌灌注情况，分级越高表明患者心肌水平的有效灌注越高［18］。而心肌梗死面积不仅预示溶栓治疗疗效，且可评估患者的预后。本研究结果显示，观察组患者治疗后12、24、36 h CK-MB、cTnI低于对照组；提示STEMI患者急诊PCI中冠状动脉内注射尿激酶原可降低CK-MB、cTnI，有效减轻心肌损伤程度，这与尿激酶原可有效降低冠状动脉血栓负荷、改善微循环、最大限度保护心肌细胞有关［19］。本研究结果还显示，观察组患者治疗后心肌灌注分级优于对照组；观察组患者治疗后12、24、36 h心肌梗死面积小于对照组；观察组患者不良心血管事件发生率低于对照组；提示STEMI患者急诊PCI中冠状动脉内注射尿激酶原可明显改善患者心肌灌注情况，有效减小心肌梗死面积，并降低STEMI患者PCI后不良心血管事件发生风险。分析原因为，观察组术中冠状动脉内注射尿激酶原后，药物可随时与血栓接触并发挥溶栓作用，当球囊扩张或支架植入后，药物可随微栓塞一起流向远端并达到溶栓效果，这不仅可有效改善患者心肌血液循环，而且可明显恢复患者心肌灌注，减小心肌梗死面积，改善患者预后［20］。

综上所述，冠状动脉内注射尿激酶原在STEMI患者PCI中有明确的应用效果，其可减轻患者心肌损伤程度、改善血流灌注、缩小心肌梗死面积和降低不良心血管事件发生风险。但本研究存在样本量较小、随访时间短等不足，今后还需要大样本量的多中心研究进一步验证本研究结论。

作者贡献：王进进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、数据整理、结果的分析与解释，撰写论文，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；王进、王蓉、陆蕙进行数据收集；王进、王蓉进行统计学处理、论文的修订。

本文无利益冲突。