监测平均颅内压波幅对中重度颅脑损伤患者应用甘露醇的指导价值研究

曹育嘉，高山

颅脑损伤是导致青年人群死亡的主要原因之一，而颅内压（intracranial pressure，ICP）管理是临床治疗颅脑损伤的难点，目前主要依赖“阶梯法”调控颅内高压［1］。甘露醇是临床治疗颅内高压的最常用药物，应用十分广泛，但若应用不规范，不仅会影响降压效果，还会给患者带来相关并发症。平均颅内压波幅（mean intracranial pressure wave amplitude，MWA）是反映ICP的临床指标，其是通过长时程动态收集并分析ICP的波幅所得［2］。目前，有关MWA的研究备受临床关注。本研究以脑顺应性为观察视角，探究监测MWA对中重度颅脑损伤患者应用甘露醇的指导价值，以期提高甘露醇应用的合理性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年12月至2020年8月苏州高新区人民医院收治的40例中重型颅脑损伤患者为研究对象，均通过颅脑CT检查明确诊断。纳入标准：（1）入院时格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分为4～12分；（2）颅脑损伤后5 h内置入ICP监测探头。排除标准：（1）合并严重胸、腹腔及其他部位出血者；（2）伴有严重肝、肾功能障碍及血液系统疾病者；（3）入院时存在双侧瞳孔散大固定者。采用随机数字表法将所有患者分为ICP组（n=23）和MWA组（n=17）。本研究经苏州高新区人民医院伦理委员会审核批准，所有患者对本研究知情同意。

1.2 甘露醇应用方法 所有患者入院后置入ICP监测探头，若初始ICP＞25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）则安排同期进行颅内血肿清除术或去骨瓣减压术。ICP组患者术后采用codman颅内压监护仪（美国强生公司生产）实时监测ICP，持续监测7 d，若患者ICP＞22 mm Hg则应用甘露醇（华夏生生药业有限公司生产，规格：100 ml：20 g）1～2 g/kg治疗。MWA组患者术后连接数据处理工具（Neumatic数据采集系统，上海浩聚医疗科技有限公司生产），按照标准流程监测并记录MWA，若患者MWA＞5 mm Hg则应用甘露醇治疗（用量同ICP组）。两组患者均进行规范的神经重症管理。

1.3 观察指标 （1）收集两组患者一般资料，包括性别、年龄及入院时GCS评分。（2）记录两组患者甘露醇应用总量及应用时间。（3）记录并比较两组患者甘露醇相关并发症发生率，包括急性肾衰竭、高渗状态、血容量不足、电解质紊乱、静脉炎、心律失常。（4）治疗后3个月采用格拉斯哥预后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）评估两组患者预后，以GOS评分4～5分判定为预后良好、1～3分判定为预后不良。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布及近似正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄及入院时GCS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 两组患者甘露醇应用总量及应用时间比较 两组患者甘露醇应用总量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；MWA组患者甘露醇应用时间短于ICP组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者甘露醇应用总量及应用时间比较〔M（QR）〕Table 2 Comparison of total amount and time of mannitol application between the two groups

2.3 两组患者甘露醇相关并发症发生率比较 两组患者急性肾衰竭、血容量不足、静脉炎及心律失常发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；MWA组患者高渗状态及电解质紊乱发生率低于ICP组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者甘露醇相关并发症发生率比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of incidence of mannitol related complications between the two groups

2.4 预后 治疗后3个月，ICP组患者预后良好11例（47.8%），预后不良12例（52.2%）；MWA组患者预后良好14例（14/17），预后不良3例（3/17）。MWA组患者预后良好者所占比例高于ICP组，差异有统计学意义（χ2=4.972，P=0.026）。

3 讨论

脑顺应性可反映颅内容积储备能力［3］。MARMAROU等［4］在动物实验中测绘出颅内压力-容积曲线，并通过该曲线斜率直接测算出脑顺应性。但通过脑室容积增减获得脑顺应性存在巨大的感染风险，故在临床应用受限。近年随着ICP监测技术的逐渐普及，ICP衍生参数的研究日趋增多，且利用ICP衍生参数间接测量脑顺应性成为新的热点。MWA是由ICP数据处理工具测算所得，其是通过连续6 s内ICP波形振幅得到的实时数据［5］。WU等［6］在颅内压力-容积曲线和MWA协同研究中发现，在容积储备代偿期，基线ICP的曲线斜率变化与MWA变化相关，即曲线斜率升高则MWA增大。故认为MWA可评估脑组织容积储备，并间接测算脑顺应性。

本研究结果显示，MWA组患者甘露醇应用时间短于ICP组，提示根据MWA监测结果快速、低剂量（100 ml）静脉滴注甘露醇可有效缩短甘露醇应用时间。MARSHALL等［7］认为，低剂量甘露醇（0.25 g/kg）的降ICP效果与高剂量甘露醇（1.0 g/kg）相似，且低剂量甘露醇的相关并发症发生率明显降低。目前，临床上多根据既往经验应用甘露醇（1次/8 h、1次/6 h），主要原因为甘露醇强大的渗透作用仅能维持4～6 h，且需要重复给药［8］。《2019西雅图国际严重创伤性脑损伤共识会议报告：颅内压监测患者的管理流程》不推荐通过检测ICP定时、定量应用甘露醇，建议间断、快速推注甘露醇［9］，本研究治疗观点与其相似，MWA组患者以MWA＞5 mm Hg为甘露醇应用时机，间断治疗。

ICP是静态过程，其不仅受到颅内病理改变的影响，还受到病灶位置及测量方法的干扰，如零点校准和导管漂移等［10］。而MWA可反映ICP波动过程，基本不受零点校准和导管漂移的影响［11］。且甘露醇对ICP和MWA的影响也不同。甘露醇通过其渗透作用可转移脑组织水分，降低脑组织容量，进而达到降低ICP的目的。而MWA变化主要受心脏搏动、脑血管舒缩活动影响［12］。甘露醇可以降低血液黏度，反射性引起颅内血管收缩，降低脑血容量，进而调控MWA［13］。既往研究表明，通过使用甘露醇可使患者ICP快速降至参考范围，但MWA仍较高［14-15］，提示如果临床仅关注ICP，则可能忽视脑顺应性的改善。目前，甘露醇的用药时机尚未统一，既往研究表明，MWA＞5 mm Hg与患者预后恶化相关［16］。MWA升高提示脑顺应性下降，颅内容积储备能力损伤，即使颅内容积轻微增加都会导致ICP过度升高。本研究结果显示，MWA组患者高渗状态及电解质紊乱发生率低于ICP组，提示将MWA＞5 mm Hg作为甘露醇应用时机，间断、快速静脉滴注甘露醇，可有效降低中重度颅脑损伤患者高渗状态及电解质紊乱发生率。但需要注意的是，在颅内容积失代偿期MWA反而会下降［17-18］，该阶段需要紧急处理，故不能仅参考MWA，还需要结合神经系统查体及影像学检查。本研究结果还显示，治疗后3个月，MWA组患者预后良好者所占比例高于ICP组，提示针对中重度颅脑损伤患者，将MWA＞5 mm Hg作为甘露醇应用时机，可有效改善患者短期预后。

综上所述，针对中重度颅脑损伤患者，将MWA＞5 mm Hg作为甘露醇应用时机，可有效缩短甘露醇应用时间，降低电解质紊乱和高渗状态发生风险，且可有效改善患者短期预后。当然，颅脑损伤具有不均一性和复杂性，通过单一指标衡量甘露醇等渗透药物使用的合理性尚存在一定偏倚。

作者贡献：高山进行文章的构思与设计，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理；曹育嘉进行研究的实施与可行性分析，数据收集、整理、分析，结果分析与解释，并负责撰写、修订论文。

本文无利益冲突。