肾脏黏液性小管状和梭形细胞癌临床与病理特征分析

唐永金 ，沈宏，郑增光

（1.杭州市第三人民医院，浙江 杭州 310009；2.中国科学院大学附属肿瘤医院，浙江 杭州 310022）

肾脏黏液性小管状和梭形细胞癌（mucinous tubular and spindle cell carcinoma，MTSCC）是 2004年被正式命名的一种罕见多形性肾脏上皮性肿瘤[1]，以往常被误诊为高度恶性的肉瘤样癌、集合管癌或梭形细胞癌。至今全世界报道仍不足百例[2]。本文回顾性分析6例MTSCC的临床病理特点、免疫组化并复习相关文献，探讨其临床病理学特征、诊断及鉴别诊断要点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择浙江省肿瘤医院2010-2020年确诊的MTSCC 6例，男女各3例，年龄54-71岁，中位年龄60岁。1例在无明显诱因下出现右侧腰背部酸胀不适，余5例无明显临床症状。肿瘤4例位于右肾，2例位于左肾。6例均进行肾脏肿瘤根治性切除治疗。5例电话随访3-98个月，期间预后良好，术后无复发或转移；1例失访。

1.2 方法 （1）搜集并整理6例患者的临床资料，包括发病年龄、性别、临床特征和影像学表现。（2）所有标本均经10%中性缓冲福尔马林固定，常规脱水、包埋、切片及HE染色后光镜观察肿瘤组织学形态，免疫组化采用SP法，检查抗体包括PAX8、CD10、CK7、CK、CD117、Vimentin、P504S 和 Ki-67。 PAX8和Ki-67阳性颗粒在细胞核内表达，CD10、CK7、CK、CD117、Vimentin、P504S 阳性颗粒在细胞质表达。以上抗体均由北京中杉金桥公司提供。操作步骤按说明书进行，二氨基联苯胺（DAB）显色观察。

2 结果

2.1 组织学特征 肿瘤大体呈类圆形，切面灰白灰褐，质地较均匀，5例无明显包膜，1例肿瘤周围覆纤维薄包膜。边界清楚，呈膨胀性生长，挤压周围肾脏组织。光镜下，肿瘤紧密排列成细小狭长的小管状结构，过渡为实性梭形细胞区域，周围绕以黏液样基质（图1）。瘤细胞呈低柱状或立方状，胞质较少，核呈卵圆形，大小相对一致，无明显异型性（图2），未见明确核分裂及肉瘤样区。

图1 MTSCC由梭形细胞和小管状结构交错排列，周围黏液样基质。 （HE×100）

图2 肿瘤细胞低柱状或立方形，大小一致，可见丰富细胞外黏液。（HE×400）

2.2 免疫组化特征 6例均表达CK、CK7（图3）、Vimentin（图 4）、P504S（图 5）和 PAX8（图 6），均不表达CD10和CD117，Ki-67增殖指数2%～10%。

图3 免疫组化染色显示瘤细胞CK7呈弥漫强阳性（SP×100）

图4 免疫组化染色Vimentin呈阳性（SP×100）

图5 免疫组化染色P504S呈强阳性（SP×100）

图6 免疫组化染色PAX8呈阳性（SP×100）

3 讨论

3.1 临床特征 MTSCC是一种罕见、独立的肾脏恶性肿瘤，占肾脏上皮性肿瘤1%以下[3]，主要发生于成人，平均发病年龄58岁，男女发病率约1:4。本组发病年龄与文献基本相符，男女比例为1:1。该肿瘤无特殊临床症状，常在腹部超声检查中偶然发现，但也有患者可表现为血尿、腹痛和可触及的腹部肿块[4]。本文仅1例在无明显诱因下自觉右侧腰背部酸胀不适，其余患者均无明显临床症状。此外，MTSCC在影像学上与肾透明细胞癌不同，但与乳头状肾细胞癌相似[5]，CT表现为边界清楚的外生性圆形或类圆形肿块，呈膨胀性生长。

3.2 组织学特征 大体表现为边界清楚的实性肿块，常发生于肾脏皮质，切面呈均匀一致的浅黄色或深棕色，少见出血和坏死。MTSCC主要由三种成分组成：管状结构、梭形细胞和黏液基质。小管结构圆形、细长或相互吻合成条索状。小管可见局部细胞透明、嗜酸细胞变或细胞质空泡化。MTSCC瘤细胞呈低柱状或立方形，细胞核圆形，染色质均匀，偶有小核仁，属于低级别核级，相当于世界卫生组织/国际泌尿病理学（即ISUP）分级的二级标准[4]。此外，组织学尚可表现为高度不典型核和肉瘤样改变，但极罕见[4，6]。梭形细胞类似平滑肌细胞或肌纤维母细胞，与管状结构过渡移行，有时梭形细胞占肿瘤的大部分。黏液基质包含嗜碱性或嗜酸性细胞外黏蛋白，Fine等[7]根据细胞外黏蛋白的占比及在充分取材的情况下将管状结构与梭形细胞的相对百分比从MTSCC的组织学谱系中扩展为2个变异型:经典型和乏黏蛋白型。此外，肿瘤还可见泡沫组织细胞聚集、乳头状结构、肉瘤样变、砂粒体及易位骨形成[8]。本文6例肿瘤均表现为经典型组织形态特征，均无核分裂及肉瘤样变分化区域。

3.3 免疫组化特征 肿瘤表达CK8/18、CK7、CK19等低分子量角蛋白、PAX2、PAX8、EMA和AMACR等，34βE12、Vimentin和高分子量角蛋白表达具有差异。 CD10、CD15、CAIX、CK20等标记常阴性。 据报道[9]，部分MTSCC还表达神经内分泌肿瘤细胞分化标记物，如CgA、Syn、NSE等。本组6例MTSCC的神经内分泌标记物均阴性，6例均表达CK、CK7、Vimentin、P504S和 PAX8，均不表达CD10和 CD117，Ki-67增殖指数2%～10%。

3.4 肿瘤起源与分子、遗传学特征 MTSCC的组织起源仍有争议。大部分学者认为肿瘤起源于远端肾单位或集合管[10]，少部分学者认为MTSCC与乳头状肾细胞癌相似，基于其有CK7与AMACR复合免疫表达，认为MTSCC可能起源于肾近端小管[11]。Banyai等[12]提出，肿瘤是由分化受损的休眠样胚胎前体细胞发展而来，间充质细胞向上皮细胞的转化时间影响不同细胞谱系发生，可能是MTSCC形态学变化的原因。Peckova等[13]报道，具有经典形态的肿瘤显示染色体 1、4、6、8、9、13、14、15 和 22 的缺失，而具有乳头状肾细胞癌重叠特征的肿瘤可显示染色体7和17。本组病例表达近端小管标记物CK7、P504S及远端肾小管标记物Vimentin，而近曲小管相关的标记物如CD10呈阴性表达。本组免疫组化表达与大部分文献报道相似[8，10]，提示肿瘤可能起源于远端肾小管或集合管，并可能具有同时向近端小管分化的特点。

3.5 鉴别诊断 （1）后肾腺瘤：瘤细胞形态小而一致，呈紧密的腺泡样排列，常见分枝状和鹿角状小管结构，缺乏梭形细胞和黏液基质。MTSCC形态为致密的小管状结构和梭形细胞，间质较疏松，可见黏液样基质。（2）乳头状肾细胞癌：瘤细胞排列成小管状、乳头状或实性结构，乳头有纤细的纤维血管轴心，其间常见泡沫样巨噬细胞和胆固醇结晶，间质无明显梭形细胞成分。MTSCC偶尔可见乳头状结构，但乳头纤维血管轴心缺乏泡沫样巨噬细胞。（3）肉瘤样癌：肿瘤异型明显，呈浸润性生长，明显的肉瘤样分化成分，常伴坏死，间质黏液样基质较少。当MTSCC出现肉瘤样转化时需要与肉瘤样癌相鉴别。MTSCC常可见分化良好的小管症状及梭形细胞区域。（4）集合管癌：肿瘤细胞立方形、柱状或鞋钉样，排列成不规则管状、乳头状或囊状结构，小管腔面被覆单层细胞，周围促纤维结缔组织反应明显，缺乏明显黏液样基质可与MTSCC相鉴别。

3.6 治疗与预后 手术局部扩大切除或根治性肾脏切除是主要的治疗方法，大部分病例经手术完全切除后预后良好。当肿瘤出现高级别核级、肉瘤样转化和/或其他不典型的组织形态时，提示有局部淋巴结、远处转移和术后复发的可能[14]。目前认为MTSCC是一种低度恶性的肾脏上皮性肿瘤，手术切除后患者可长期存活。本组1例失访，5例随访3-98个月均未见复发及转移。

综上，MTSCC是一种少见低级别、具有特征性组织学、免疫组化及分子特点的肾脏上皮性肿瘤，需要与恶性程度高的肾脏原发肿瘤相鉴别。