超声心动图早期评估乳腺癌蒽环类化疗后的心脏损伤

金卓蓉

（金华广福医院，浙江 金华 321000）

乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤，以蒽环类药物（ATC）为主的联合化疗是一直是乳腺癌术后辅助化疗的首选方案，可将乳腺癌患者的远期生存率提高至70%以上，但此类化疗药物心脏毒性较重，常诱发心肌缺血、非特异性ST段异常或T波异常等，严重者可出现心力衰竭[1]。超声心动图是最常用的检测左心功能方法，有助于了解心肌形态结构、射血分数改变，从而早期评估心脏疾病的严重程度[2]，但其对化疗药物致心脏毒性的早期诊断效果不明。本文采用超声心动图分析乳腺癌患者ATC化疗对心脏功能的影响，为化疗后早期心脏保护提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年6月-2018年6月本院收治的乳腺癌患者86例。入组标准：（1）经手术病理确诊为乳腺癌，拟行ATC为主的化疗方案，预计生存期≥12个月；（2）年龄≤70岁，未接受过化疗、放疗、内分泌治疗或其他抗肿瘤治疗；（3）排除患者有心房颤动、房室传导阻滞等心律不齐，先天性心脏疾病，严重肺气肿或肺纤维化等影响超声检查的病变。年龄 34-70岁，平均（51.8±7.8）岁。化疗方案：CAF 37例，CEF 25例，TAC 24例，其中蒽环类药物选择表柔比星、阿霉素，所有患者均完成6个周期的化疗。疗效评价：完全缓解（CR）7例，部分缓解（PR）41 例，疾病稳定（SD）20 例，疾病进展（PD）18例。随访至2019年3月，中位随访时间16.6个月。本研究经医院伦理委员会审查通过，且家属知情同意。

1.2 方法 采用Toshiba Aplio400型彩色多普勒超声心动图仪，探头频率1.7-3.3 MHz。患者左侧卧位，按照ISFC和WHO推荐的方法经胸部行常规二维超声心动图检查，并同步连接并记录心电图，采用M5S心脏探头测量左室射血分数（LVEF）。采用二维双平面Simpson法在心尖四腔切面获取左心室舒张末期容积（LVEDV），软件自动计算左心室射血分数（LVEF）。上述各数值分别于化疗前，化疗后2、4个周期各检测一次，每次均连续测量3个心动周期，取平均值作为最终值。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0版统计软件包进行数据处理，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验或单因素方差分析。

2 结果

采用M型超声心动图评估患者LVEF变化，化疗后6个周期LVEF较化疗前及化疗后3个周期下降，差异均具有统计学意义（P<0.05）。采用二维双平面 Simpson法评估患者LVEF变化，化疗后3个周期LVEF较化疗前下降，差异有统计学意义（P<0.05）；化疗后6个周期LVEF较化疗前、化疗后3个周期下降，差异有统计学意义（P<0.05）。二维双平面 Simpson法测定，LVEDV在化疗前、化疗后3、6个周期比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。详见表1。

表1 化疗前后LVEF和LVEDV变化（±s）

表1 化疗前后LVEF和LVEDV变化（±s）

与化疗前比较*P<0.05；与化疗后3个周期比较#P<0.05

LVEF（%） LVEDV（mm）化疗前 化疗后3个周期 化疗后6个周期 化疗前 化疗后3个周期 化疗后6个周期M 型超声心动图 86 68.17±5.22 66.10±5.74 63.35±5.15*# - - -二维双平面 Simpson 法 86 66.87±4.26 64.68±4.05* 61.44±5.69*# 81.51±5.63 81.92±8.46 82.77±9.22方法 n images/BZ_49_730_2902_2244_2941.png

3 讨论

乳腺癌化疗患者的心脏毒性发生率高达33%，其中以蒽环类药物化疗所致心脏毒性尤为突出，但早期表现不明显，易被临床忽略[3]。蒽环类药物引起心脏毒性的发病机制尚未完全阐明，但多认为与自由基的产生密切相关，蒽环类物与Fe3+形成复合物，诱发机体合成大量自由基，从而造成心肌细胞膜脂质过氧化及线粒体损伤，影响细胞膜的通透性和流动性，进而导致心脏功能下降[4]。心肌细胞的再生能力较弱，一旦受损则难以恢复，且随着化疗药物剂量的增加呈进行性加重[5]。因此，早期监测、积极干预蒽环类药物所致心脏损伤对于改善乳腺癌的肿瘤控制和远期生存具有重要意义。

超声心动图临床上用于心功能的基础性检测方法，欧洲肿瘤内科协会（ESMO）于2012年颁布的临床指南指出，接受ATC药物治疗的肿瘤患者应定期行超声心动图检查，从而早期诊断无症状性心功能下降[6]。本组研究发现，M型超声心动图和二维双平面Simpson法检测各化疗周期乳腺癌患者LVEDV与化疗前均无显著性差异。随着化疗剂量的累积，两种超声方法在化疗第6个周期时LVEF较化疗前明显降低，其中二维双平面Simpson法在化疗第3个周期已检测出LVEF下降，且在第6个周期时LVEF进一步下降，左室收缩功能明显降低，与张敏等[7]研究结果相符，提示二维双平面Simpson法对正常形态心脏左室收缩功能评价较M型超声心动图更为敏感，更有助于早期发现左室收缩功能的变化。赖小伟等[8]研究显示，随着化疗药物累积剂量的增加，乳腺癌患者会出现亚临床心脏毒性，且呈进行性加重，二维双平面Simpson法较M型超声心动图能更早发现LVEF减低，及时给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）治疗可使LVEF恢复并减少心脏事件的发生，从而改善预后。2014年美国超声心动图学会（ASE）和欧洲心血管影像协会专家共识[9]认为，肿瘤化疗期间LVEF下降幅度超过10%且LVEF<53%即为癌症治疗相关性心功能障碍，当LVEF较基线下降幅度低于5%是可逆的轻度损伤，应果断停止用药并重新制定化疗方案。综上所述，随着ATC化疗周期和化疗药物的积累，乳腺癌患者可出现不同程度的心脏损伤，二维双平面Simpson法在评估LVEF方面较M型超声心动图有一定优势，有助于早期检测心功能损害，为指导临床治疗和改善预后提供可靠依据。