崔云教授从肝肾论治睾丸鞘膜积液临证经验探析

徐新宇，费辰宇，徐 谦，管鹏飞，应志康，崔 云

1.浙江中医药大学第三临床医学院(浙江 杭州 310053)

2.安徽中医药大学中医学院(安徽 合肥 230038)

3.安徽中医药大学针灸推拿学院(安徽 合肥 230038)

4.浙江中医药大学附属宁波市中医院(浙江 宁波 315010)

睾丸鞘膜积液是因为各种原因导致睾丸鞘膜的分泌、吸收功能异常，导致鞘膜囊内积聚过量液体而形成的病症[1]。目前发病机制尚不清晰，可能与感染、损伤、肿瘤以及鞘膜组织的先天性发育异常等有关[2]。现代医学以手术、穿刺引流及药物注射等治疗，但易复发，且有局部红肿、发热、药物过敏等副反应[3]。崔云系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省中医药学会男科分会主任委员，浙江省名中医，浙江中医药大学教授，从事男科临床30余载，认为睾丸鞘膜积液的发病与肝肾关系密切，主张从肝肾角度论治此病，常获良效。兹将崔师治疗睾丸鞘膜积液的经验介绍如下。

1 从肝肾论睾丸鞘膜积液的病因病机

1.1 肝肾经络联络和维系睾丸《灵枢·经脉第十》载:“肝足厥阴之脉……交出太阴之后，上腘内廉，循股阴入毛中，环阴器，抵少腹，挟胃属肝络胆。”“足厥阴之别……循经上睾，结于茎。”《素问·经脉别论》言:“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”肝经循行经过会阴部，并借其经别联络睾丸，肝经含水谷精气，其经络气血濡养睾丸，肝气之舒达保证下焦水液周流顺利。《灵枢·经筋第十三》载:“足少阴之筋……与太阳之筋合而上结于内辅之下，并太阴之筋而上循阴股，结于阴器，循脊内。”睾丸为重要的生殖器官，为肾所主，肾之经筋循行过阴部，与太阴之筋相并而受其气血精微濡养，并借以濡养睾丸。肾居下焦，肾气蒸腾气化正常，保证水湿的正常代谢。《灵枢·经脉》载:“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈。”《素问·阴阳应象大论》云:“肾生骨髓，髓生肝。”髓生肝即肾生肝，肝肾之间借助经络相连而精血相通，肝气畅达，肾气蒸腾，既保证了睾丸的物质营养支持和功能正常，又维持了睾丸的新陈代谢，使下焦气血津液各行其道，不生邪为害。

1.2 肝肾失调形成睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜积液属中医“水疝”“阴肿”范畴。《素问·脉解篇第四十九》认为“厥阴所谓颓疝”，《灵枢·经脉第十》认为足厥阴“病气逆则睾肿卒疝，实则挺长，虚则暴痒”，《儒门事亲》言:“岂知诸疝，皆归肝经……惟厥阴言疝独多，为疝之主也。”即疝气为足厥阴肝经异常所致，且肝气上逆者可致急性发作。《诸病源候论》云:“足少阴为肾之经，其气下通于阴。小儿有少阴之经虚而受风邪者，邪气冲于阴，与血气相搏结，则阴肿也。”即肾气内虚，正气匮乏，外感邪气，虚实相因，致阴囊肿大。

崔师认为，肝肾既维持睾丸生理、促进其水液代谢，肝肾功能的异常可表现为水液代谢障碍，留滞睾丸，排泄不及时，变为睾丸鞘膜积液。导致肝肾异常的原因很多，首先是先天禀赋不足，尤其对于小儿稚气未充，肝肾不足，常易内湿不化，御邪无力；成人房劳失节，肾精亏耗，肾阳亦随之而泄，蒸腾之力下降，且精亏则肝血不化，肝体不足则肝阳不用，不足以利水，综合导致水湿内聚；而情志致病者，多因生活压力增大、工作不遂等导致肝气郁结，肝郁则水滞不行。诸多原因导致水液积聚体内，水性趋下，睾丸居于下焦，故常受水湿困遏之弊。崔师指出，仲景言“血不利则为水”，实际上水不利则脉道亦不通，加上肝气郁结、肾气不化、外感诸邪等，常使脉道受阻不利而为瘀，且肝肾同受脾胃之精，脾能运化水液，因此在论肝肾与睾丸鞘膜积液关系时，要结合脾虚和血瘀的因素。

2 从肝肾论治睾丸鞘膜积液的治则与用药

2.1 以疏肝补肾利水为基本治则崔师认为，扩展到论治层面，当总结肝肾不足和肾虚肝郁是本病最常见的证型。李中梓《医宗必读》言:“泻肝即所以泻肾……补肾即所以补肝……夫一补一泻，气血攸分；即泻即补，水木同府。”即“乙癸同源，肝肾同治”的内涵在于养肝当用滋水涵木法，补肾当用伐木安水法，形成了疏肝补肾的基本法则。崔师指出，疏肝补肾是从肝肾同源角度理解疾病治疗重心，尤其随着生活节奏加快，怀有抑郁、焦虑等情绪者居多，肝郁则气血不畅、精血不化，肾亦随之虚损，或兼作息不规律、偏嗜烟酒、炙煿而伤阴，呈现出肾虚肝郁证候，治疗上以补肾疏肝为原则[4]。对于睾丸鞘膜积液而言，证属肾虚肝郁者亦多，而湿邪是疾病形成的关键要素，因此属阴虚肝郁者，当滋阴疏肝利水；阳虚肝郁者，当温肾疏肝利水，另重视脾阳与肾阳、湿邪之密切关系，温脾以达助温肾、利水之功。对于先天禀赋不足、肝肾皆虚者，当补益肝肾利水，尤其重视温养。另外，水不利则瘀亦成，瘀作为睾丸鞘膜积液发生中的重要因素，当于以上诸法之中配入化瘀法，以使血行水亦行。

2.2 从肝肾论治的用药特点崔师从肝肾论治睾丸鞘膜积液，分阴虚肝郁、阳虚肝郁、肝肾不足三型。治疗阴虚肝郁证，见胸脘胁痛，口苦口干，舌红少津等，崔师以滋阴疏肝法，用一贯煎合柴胡疏肝散化裁，口干不著者，常减去北沙参、麦冬之滋。口干明显者，加葛根、天花粉或石斛，配茯苓、白芷、黄芩、萆薢、滑石等清热利湿。血瘀明显者，柴胡疏肝散中常以赤芍易白芍，并配刘寄奴、牛膝、川芎等增强活血化瘀之力；治疗阳虚肝郁证，见胁肋胀满，四肢不温，神倦体乏，舌淡苔白等，予以温肾疏肝法，用桂枝加龙骨牡蛎汤化裁。本方原治女子梦交、男子失精，但崔师认为，桂枝汤原为小建中汤化裁而来，具有温补中焦之功，中焦得温则脾阳充养肾阳，而龙骨、牡蛎皆归肝肾经，既可固护肾气、敛阳气下沉于肾水，又可疏解肝气之郁结，诸药配伍而成温阳解郁之效果。温肾可配乌药、仙灵脾、补骨脂、干姜等。疏肝可配川楝子、荔枝核、橘核、柴胡等。利水可配猪苓、泽泻、白术等；治疗肝肾不足证，见腰膝无力，眩晕耳鸣，舌红苔薄等，以六味地黄汤为基础方，三补肝脾肾之虚，三泄湿浊之蕴结，精亏明显用熟地黄，并加黄精、制狗脊、五味子等。见烦热、口干、失眠者用生地黄，并配百合、天冬、远志等。而不论何证，辨证论治的前提下，利水为必需，化瘀为辅佐。清热、化瘀药的使用不可过量，以防清利之品伤及正气。

由于睾丸居于下焦，药物难以发挥直达病所之效，崔师主张内外合用，即中药内服的基础上，配合中药坐浴，通过浸泡阴囊，使药物直接与阴囊皮肤接触，被皮肤有效吸收。在用药方式上，或内外合用，即药物煎煮内服后配合药渣坐浴；或是单纯煎煮外用浸泡，1次/d，每次温水浸泡20～30 min为宜。

3 典型医案举隅

3.1 案1黄某，男，34岁，已婚，2020年8月2日初诊。诉3月前出现右侧阴囊坠痛，伴小腹坠胀，未予重视。后阴囊逐渐肿大，胀痛感增加，遂于6月13日至宁波市第一医院行阴囊B超示:睾丸:左侧39mm×18 mm，右侧36 mm×19 mm，双侧睾丸内均见数个点状强回声，右侧睾丸鞘膜腔内见液性暗区，深约31 mm，内见分隔。诊断:1.右侧睾丸鞘膜积液；2.双侧睾丸内微石症。余检查未见明显异常。考虑炎症，予以左氧氟沙星配合迈之灵治疗，症状未见明显改善，拒绝手术治疗后求治中医。问诊知平素容易发怒，脾气差，加之更换工作后压力增大，常有头目胀、嗳气及胸闷感，口臭明显，且晨起口苦，睡眠欠佳，便干。刻诊:患者右侧阴囊卵圆形肿大，透光实验阳性，舌边尖红，苔薄黄腻，脉细数。诊断为睾丸鞘膜积液，阴虚肝郁、湿热蕴结证，拟以滋阴疏肝、清热除湿，用柴胡疏肝散化裁，方药如下:柴胡8 g，生白芍15g，川芎10g，枳实8g，陈皮6g，甘草6g，香附10 g，赤芍15 g，生地黄15 g，栀子10 g，黄芩15 g，泽泻10 g，绵萆薢15 g，白芷10 g。7剂，水煎服，1剂/d，分3次服。睡前药渣坐浴。嘱调畅情志，注意休息。

2020年8月9日二诊:诉阴囊胀痛感缓解，口干口苦略有改善，睡眠欠佳，胸闷嗳气仍存。前方加茯苓15 g，郁金10 g，再进7剂。

2020年8月16日三诊:诉阴囊胀痛轻微，望其阴囊外观光亮度降低，略有缩小，透光实验仍阳性。前方去栀子，加功劳叶10 g，再进7剂。余同前。

2020年8月30日四诊:诉无胀痛，口干口苦改善，惟入睡困难，宁波市中医院查腹股沟/双阴囊彩超示:右侧阴囊内见范围约24 mm×28 mm的液性暗区。鞘膜积液较前明显减少。前方去赤芍、生地黄、郁金，加生黄芪15 g，生白术15 g，再进14剂。

2020年9月13日五诊:喜诉睾丸大小基本恢复如初，未诉不适，因患者自觉无恙，未再行检查。原方再进7剂巩固治疗。电话随访至今，未再复发。

按 本案患者平素易怒，加之工作压力大，肝气疏泄失常，气机失却畅达，阻碍水液运行，水湿下注，形成积液。结合舌脉，辨为阴虚肝郁、湿热蕴结证，以柴胡疏肝散为基础方，重在疏肝解郁，配合赤芍、栀子清肝热，白芷止痛，兼能燥湿，黄芩、泽泻、萆薢共用以清热除湿，生地黄滋养耗损之阴，且川芎、赤芍相配可消瘀滞，诸药共用，疏肝理气、清热除湿、滋阴消瘀兼备。二诊时，药中病机，症状缓解，考虑睡眠欠佳明显，故加茯苓祛湿宁心，郁金疏肝宁心。三诊时，疼痛已轻微，去苦寒之栀子以防苦寒败胃，加功劳叶清热养阴。四诊时，症状缓解明显，考虑寒药久用伤正，故去赤芍、生地、郁金，并加黄芪、白术，扶正之余更能利水祛湿，药用14剂后收效明显。

3.2 案2叶某，男，39岁，已婚，已育，2020年7月21日初诊。诉左阴囊肿大2年，阴囊坠胀冷痛，伴早泄(＜2 min)，小腹冷有不适感，腰酸，神疲乏力，怕冷，饮食及睡眠尚可。5月在外院行泌尿系B超示:左侧睾丸鞘膜腔内见57 mm×28 mm×38 mm液性暗区，透声可。余未见异常。诊断为:左侧睾丸鞘膜积液。刻诊:患者左侧阴囊卵圆形肿大，透光实验阳性，精神欠佳。舌胖淡，边略有齿痕，苔薄白，脉细弱。诊断为睾丸鞘膜积液，阳虚肝郁证。治拟温肾疏肝利水法，用桂枝加龙骨牡蛎汤化裁，方药如下:桂枝6 g，白芍15 g，大枣15枚，生甘草6 g，干姜6 g，生龙骨30g，生牡蛎30g，白芷10g，五倍子10g，五味子10 g，乌药10 g，仙灵脾15 g，当归15 g。7剂。水煎服，1剂/d，早晚各1次。药渣煮水坐浴，每次30 min，2次/d，内外配合。另嘱其调畅情志，注意保暖，性生活适度。

2020年6月9日二诊:患者诉早泄、怕冷有所缓解，自感服药后有热气下达小腹。腰酸改善不明显，仍有乏力。原方加制狗脊15g补肾强腰，仙鹤草30g补益虚损，改善乏力。7剂。服药及医嘱同前。

2020年6月16日三诊:腰酸缓解，乏力改善，性生活时间增长，约5 min，阴囊坠胀冷痛消失，望其阴囊外观亮度降低，略有缩小，透光实验仍阳性。总体而言，药中病机，持续显效，且患者未诉其它不适，故前方再进7剂。

2020年6月30日四诊:诉腰酸、乏力较前改善，余无不适，宁波市中医院查泌尿系彩超示:左侧阴囊内见范围约44 mm×28 mm的液性暗区。右侧阴囊内见深度约7 mm的液性暗区。双侧腹股沟未见明显包块回声。舌淡红，苔薄白，脉细。鞘膜积液减少，前方去五倍子、白芷，加茯苓15 g、黄芪10 g益气扶正，再进14剂。药渣坐浴同前。

2020年7月13日五诊:喜诉睾丸大小基本恢复如初，未诉不适，因患者自觉无恙，未再行检查。以桂枝加龙骨牡蛎汤原方，加茯苓15g，白术15g，再进14剂以巩固治疗。并嘱其每月服2～3次当归生姜羊肉汤。电话随访至今，睾丸鞘膜积液未再复发。

按 结合患者症状及舌脉，认为肝肾阳气皆不足，且因病久焦虑而兼肝郁证，肝肾功能失调，精关藏泄失职，故兼见遗精。治疗上当温补肝肾、疏肝利水兼顾。崔师以桂枝加龙骨牡蛎汤为基础方，达温阳疏肝之效，同时方中喜用干姜，增强其温阳之效，干姜归脾肾经，《药性论》言其能“治腰肾中疼冷，冷气……主温中……病人虚而冷，宜加用之”，既助桂枝温阳利水，又增肾中相火。配以五味子、乌药、仙灵脾暖肾固肾，白芷、五倍子燥湿利水，当归补血活血，诸药共用，温肾疏肝、活血利水兼顾。待二诊时，症状改善明显，惟腰酸、乏力仍存，故加制狗脊补肝肾、强腰膝，兼能利湿，加仙鹤草补益虚损。三诊时，药中病机，腰酸、乏力皆有改善，肝肾失调改善，早泄亦随之得治。四诊时，复查彩超，见鞘膜积液较前明显减少，故去五倍子之寒、白芷之辛，防久用伤正，加茯苓、生黄芪扶正兼能祛湿利水。五诊基本恢复，故用扶正祛湿法巩固以收效。

4 结语

崔师辨治睾丸鞘膜积液经验丰富，认为肝肾与睾丸生理病理联系，睾丸鞘膜积液的形成与肝肾功能的异常密切相关。主张从肝肾论治睾丸鞘膜积液可分为阴虚肝郁、阳虚肝郁、肝肾不足诸型，并根据证型特点，确立治疗方法及方药，分型论治之余，主张利水祛湿贯穿治疗始终，兼施活血化瘀法以取“血行水亦行”之意，思维严密，值得借鉴。不少医家都注意到了肝脾肾同调、利水为关键的诊治特色[5－7]，但集中在小儿睾丸鞘膜积液的治疗，围绕小儿稚阴稚阳、先天未充的生理特点，确立了系列治疗方法。但如崔师所言，影响成人发病的因素较小儿更多，包括社会压力、不良饮食及作息、情欲所伤等，使得成人睾丸鞘膜积液的诱因更加复杂，对患有此病的成人亦当重视诸法的确立。同时，发现中药外用和针灸、推拿等外治法治疗此病较多，中药外用包括外敷、外洗、浸泡，使用的药物包括单味药、经方、名方、自拟方等，收获一定效果，但总体呈现出文献研究较少、缺乏试验研究、经验报道的数量偏低等特点。在有限的报道中，又存在试验样本量小、缺乏统一的纳入标准和疗效鉴定标准、缺少远期随访记录、缺乏对于联合疗法的探究等不足，使得中医药治疗本病难以体现出更强的规范性和说服力。针对这些问题，笔者认为首先应当积极总结医家治疗成人睾丸鞘膜积液的经验，其次未来研究应当专注于随机对照、大样本、多中心试验研究，探讨针灸、推拿、中药等联合疗法的优势；组织权威专家，制定统一的纳入标准及疗效鉴定标准。同时建立有效的远期随访机制，并体现在临床报道中，使得研究更具备说服力，更具备推广价值。