远程健康服务在母乳喂养干预中的应用研究进展

刘春勤

(湖北省襄阳市妇幼保健院妇产科，湖北 襄阳 441800)

随着近年电子科技的快速发展，在母婴护理领域，远程健康服务对人群健康行为的干预深入到从孕前到婴儿疫苗接种的各个时期[1]。母乳喂养对母亲、婴儿和家庭来说都有众多优点，因此世界卫生组织推荐从新生儿出生1 h内开始纯母乳喂养到6个月，再持续母乳喂养至幼儿2周岁[2]。然而，母乳喂养的开始时间晚、持续周期短，新生儿6个月内纯母乳喂养率低等问题亟待解决[3]。2011年美国医学院会议报告提出，使用新媒体技术改善母乳喂养行为，并不断开发新的技术平台来促进母乳喂养在人群中的推广[4]。因此，随着远程健康服务在母乳喂养干预的应用日益广泛，本研究将从干预方式、干预内容、干预效果等方面开展综述，为远程健康服务在母乳喂养中的有效实施提供依据。

1 远程健康服务开展依托的技术平台

1.1基于移动平台的远程母乳喂养干预 基于移动平台的健康干预是指通过手机、平板电脑等便携移动设备为干预对象提供健康服务。在远程健康干预实施早期，通过手机短信发送健康提醒是最常用的方式。Jiang等[5]在我国上海社区内通过手机短信的方式开展母乳喂养教育，从孕28周开始至产后12个月，除每周发送180～210个汉字的短信外，还会在干预对象分娩、开始哺乳、开始工作及开始添加辅食的时间点向其发送相关内容的短信。考虑到受试对象的阅读或理解能力可能受限，Shauna等[6]通过语音短信的方式开展母乳喂养干预。该研究采用为期4周、每周2条语音短信的方式来提升6～24个月婴幼儿父母的喂养能力。然而，这种短信干预的模式是单向性的，不能根据受试者的个性化需求提供针对性的健康服务。Nurit等[7]开展的双向短信干预增加了研究者和受试者之间的互动性，大大提升了受试者对健康服务的满意度。受试者不仅可通过短信接收营养专家提供的哺乳知识，还可反馈自己的问题和建议，并在上班时间得到营养专家的回复。一项针对手机短信干预的质性研究[8]指出，受到工作环境和个人习惯的影响，受试者对短信接收的时间和频率需求不一致，且由于个体受教育程度的差异，手机短信的内容需要简洁、易懂且充分考虑人群文化差异。Danielle等[9]的研究通过12位有经验的母婴执业护士24 h轮班接听照顾者的电话，远程回复其提出的母乳喂养相关问题，能够为每一位照顾者提供个性化的健康咨询，但对人力需求较高，不利于大面积开展。

随着智能手机和平板电脑的普及，远程健康服务也从单一的短信和电话方式扩展到了社交平台或专业应用(Application,APP)，形式更加多样。2011年国际哺乳顾问协会(International lactation consultant association,ILCA)首次开通了母乳喂养教育专业博客[10]。目前，国外多个专业母乳喂养机构都在其官方社交平台(如Twitter,Facebook等)开展健康教育。国际认证哺乳顾问(International board certified lactation consultant,IBCLC)关于在社交平台开展母乳喂养教育的指导意见中指出，可视化的内容、视频、图片等更容易吸引相关人群主动接受喂养知识，提升其在干预过程的参与度和积极反馈，这是远程健康干预成功的重点[10]。相对国外研究，我国基于微信、QQ等平台的母乳喂养健康干预更加多样化，互动性更强。丁娟等[11]通过建立微信、QQ、飞信群对社区居民进行母乳喂养干预，通过群内发送消息、组织讨论和答疑等形式促进健康教育、护患交流和同伴支持等为哺乳期妇女提供社会支持。王阳等[12]通过微信公众号发布健康教育信息并通过后台留言收集受试者的反馈发现，相对于微信群，公众号的文字推送排版更加流畅、图文视频信息更加丰富，有利于提升受试者的阅读兴趣。且公众号的在发布之前可由多位专家审核，确保内容更加科学准确，但互动性不及前者。此外一些为满足特定需求而开发的母乳喂养专业应用更加注重哺乳期女性的参与度，不仅推送母乳喂养的相关知识，还鼓励母亲采用饮食日记的方式来跟踪婴幼儿的哺乳状态，但关于此类应用开发团队专业性和干预效果的相关研究较为少见。

1.2基于非移动平台的远程母乳喂养干预 在信息化平台建立的初始时期，视频会议是最常见的远程健康干预方式。研究者倾向于向偏远地区的初产妇提供每周一次的远程视频会议指导其进行母乳喂养[13-14]。Kandice等[15]对12周内开展的83次远程会议回顾性分析发现，参与者咨询最多的问题为乳房胀痛、乳头感染和哺乳姿势等。该研究与另一项质性研究结果相似，相对电话随访和短信提醒，视频会议更便于交流和知识理解，满意度更高[13]。但是另一项关于远程健康干预随机对照试验的系统综述发现，相对于其他干预方式，视频会议对母乳喂养结果的提升并无显著性意义[2]。除了远程视频会议外，Jennifer等[16]研发的母乳喂养教育资源网站为哺乳期的母亲和父亲提供专业的咨询和教育。该网页首先对参与者的需求进行评估评估，根据评估结果为其提供个性化的专业支持，并在结束后对效果进行评价。Azza等[17]开发的网站除了为干预对象提供母乳喂养教育外，还邀请其填写分娩后1个月内的新生儿喂食和排泄日记，以促进父母主动观察新生儿的喂养状态。专业网站突破了移动平台内存、网络等限制，视频、图片播放更加流畅，参与者体验度更好，但便捷性相对较差。

信息化平台在母乳喂养专业化管理方面优势突出，利用信息化平台构建的闭环式管理方案得到广泛应用。熊颖超等[18]利用条形码、无线网络和移动终端技术构建的闭环系统实现了母乳的接收、贮存到使用的全过程跟踪，有效落实了新生儿重症监护病房(Neonatal intensive care unit，NICU)内母乳喂养操作的查对原则，促进了母乳的规范化管理和准确使用。采用互利网平台向NICU住院患儿家属推送母乳喂养的优势、运送及存储母乳的注意事项以及送乳时间等更加生动有效，便于家属掌握，能保证母乳喂养安全性以及减少护理人员工作量[19]。孙黎等[20]将NICU的母乳喂养操作接入医院信息与管理平台(HIMSS 7)，实现了家属、护士与医生三者之间的联动。家属可以通过手机接收挤奶送乳和母乳使用信息，既能准确了解母乳的使用时间和去向，又保证了母乳的及时供给且避免浪费。医生也可以根据系统反馈的母乳喂养信息对医嘱做出适当调整。随着“互联网+护理”服务的开展与推广，智能化信息平台还可以向母婴居家护理延伸。孕产妇通过平台点单，专业人员上门服务，能够有效解决产妇实际喂养和抚育过程中的问题[21]。基于信息化平台的母乳喂养闭环式管理，实现了医护人员与患儿家属的线上沟通，既加强了NICU内外的联系，又能够提升护士和医生的工作效率及母乳的规范化管理和精确使用，为医院母乳喂养的管理提供了便利。

2 远程健康服务在母乳喂养干预中的效果

2.1母乳喂养行为 远程健康干预能够促进早期母乳喂养的成功开始。世界卫生组织推荐在新生儿出生1 h内便开始母乳喂养，研究[11]表明新生儿出生1 h 内和1周内的母乳喂养经历能够明显影响其生存质量和母亲后期的哺乳感受，因此早期母乳喂养开始率是评价干预效果的重要指标之一。黄晓芹等[22]通过类实验性研究对产妇进行母乳喂养教育，干预组在传统健康教育方式的基础上同时采用微信进行哺乳指导，结果显示干预组在早产儿出生24 h内开始母乳喂养和纯母乳喂养的比例明显高于对照组。Nurit等[7]研究发现，双向短信干预能够提升参与者在产后48 h内与哺乳顾问联系的机会，从而促进新生儿早期母乳喂养的开始。同时，张英霞等[23]研究结果显示，相对于常规随访组，接受微信联合QQ远程健康教育的产妇在产后1周母乳喂养成功率更高。

远程健康干预能够促进出生后6个月内纯母乳喂养率和母乳喂养的持续，降低早期断乳率和过早的辅食添加行为。研究[24]表明，出生后6个月内采用纯母乳喂养的婴幼儿患病住院的概率明显低于接受其他喂养方式的婴幼儿。如母乳喂养持续到产后24个月，6～23个月大的婴幼儿由于传染导致的发病率和死亡率将降低一半[13]。因此，提升产后6个月内纯母乳喂养率和降低断乳率是远程健康干预的重要目标。Azza等[17]通过自主开发的网页对产妇进行哺乳指导并嘱其填写新生儿喂养日记，随机对照试验结果显示产后3个月新生儿纯母乳喂养率明显高于对照组。Jiang等[5]为期66周的社区产妇随访研究结果显示，通过短信进行母乳喂养指导干预能有效提升产后6个月内纯母乳喂养率和降低产后4个月内辅食添加率。但是该方式对产后6个月时断乳率无明显影响，可能与产妇回归工作岗位有关。丁娟等[11]的类似实验性研究结果也显示，通过社交软件接受母乳喂养干预的研究人群，产后1个月和4个月内的纯母乳喂养率明显高于对照组。产后6个月时两组差异不明显，分析与家庭喂养观念有关。而干预组6、9、12个月的断乳率都低于观察组。因此，远程健康干预能够提升婴幼儿的纯母乳喂养率。由于断乳率的研究需要长时间随访，对研究团队能力要求较高，所以到大多数研究仅报告了产后6～12个月的喂养情况。远程健康干预在延长母乳喂养时间方面的效果有待进一步研究。

2.2母乳喂养知识、态度和自我效能 产妇及其他家庭照顾者对母乳喂养知识的掌握和对待母乳喂养的态度及效能是影响母乳喂养行为的主要因素[25]。Jennifer等[16]通过自主开发的网页对新生儿父母进行母乳喂养干预，并采用母乳喂养效能简版量表(Breastfeeding self-efficacy short form,BSESF)、Iowa婴儿喂养态度量表(Lowa infant feeding attitude scale,IIFAS)和母乳喂养知识问卷(Breastfeeding knowledge questionnaire)评估受试者的母乳喂养效能、态度和知识，结果显示干预后父母双方的母乳喂养知识、态度及自我效能都有明显提升。我国类似研究结果也表示通过自主设计的量表进行评估，基于微信平台的母乳喂养干预能够提升产妇的喂养知识和态度[11-12]。Karen等[26]在班杜拉自我效能理论的基础上开发了母乳喂养效能问卷并进行应用后发现，电话咨询对提升母乳喂养的效能有统计学意义，但改变幅度不大，结果受电话沟通的质量影响较大。同时，张萍等[27]使用中文版母乳喂养效能简版量表研究发现，基于微信群的健康干预方案对母乳喂养效能的促进效果明显优于每周1次电话随访。在微信群中产妇可以及时与哺乳顾问进行沟通反馈，还可以从其他群成员处获得同伴支持。因此，远程健康干预能够提升母乳喂养知识、态度和效能，但不同的干预方式结果有差异。且母乳喂养知识、态度和效能的评价工具具有多样性，应当根据研究目的选取适当的研究工具。目前，BSESF问卷经过汉化和文化调试作为测量母乳喂养自我效能的工具已经在国内外被广泛使用，具有良好的信效度[16,27]。IIFAS量表的汉化版本也在我国澳门地区产妇中具有良好的信效度，能够有效测量我国产妇的母乳喂养态度[28]。针对母乳喂养知识的研究工具还不太成熟，大多由研究者根据研究需求自行编制[28]。在选择其他国外学者编制和广泛使用的工具时应当严格遵循汉化流程，对工具进行文化调适和检验后再使用。自行编制研究工具时也应当注意编制流程的科学性并进行工具信效度的检验后方可使用。

2.3母婴健康 远程健康干预对母乳喂养知识和技能的指导还有利于产妇进行科学喂养，促进其产后恢复。Azza等[17]研究结果显示：产后延续性护理干预能够持续降低产妇的产后抑郁情绪，但远程健康干预模式与传统干预模式之间的差异不显著。崔嫦婷等[29]研究结果则表示，相对于传统干预模式，通过微信平台接受喂养指导的产妇睡眠质量和睡眠效率都有显著优势，且干预组的子宫收缩和自然恶露情况都优于对照组。此外，接受远程母乳喂养指导的产妇发生乳头疼痛、乳头凹陷及皲裂等并发症的发生率也明显降低[21,30]。科学合理的喂养对新生儿的生长发育和健康也有促进作用。冉伶[31]通过微信公众号对405名新生儿进行为期1年的喂养指导，跟踪性研究结果显示干预组新生儿满月及满周岁时的身高、体质量都优于传统随访组，且肥胖、营养不良、佝偻病、缺铁性贫血等营养不良性疾病的患病率都明显降低。因此，远程健康干预能够指导照顾者进行科学喂养，有利于促进产妇的产后恢复和新生儿的生长发育，降低哺乳并发症的发生。

3 小结

远程健康干预在促进母乳喂养开始、提升婴儿6个月内纯母乳喂养率和延长母乳喂养时间方面具有显著效果。同时还可以改善新生儿照顾者关于母乳喂养的知识、态度和自我效能，促进产妇健康恢复和新生儿成长。医院信息化平台的建设，改善了护理工作模式，提升了护理工作的效率和质量，应当在母乳喂养的延续性护理中继续推广。然而，远程健康干预效果由于干预方式和质量的不同存在较大差异。移动平台具有便捷性和多样性，便于针对大群体开展“一对多”的健康干预，不受时间和地点的限制。而非移动平台突破了内存限制，便于采取“一对一”的干预模式，针对个体需求设计干预方案。在实际应用过程中，研究者应当注重干预设计的严谨性和科学性。在干预前可以对受试者的需求进行评估，根据评估结果制定个性化的干预措施；编辑干预内容时，注意简单易懂，避免给受教育程度较低的人群带来阅读理解障碍；干预内容发布前由多位专家共同审核，确保其正确科学。目前，远程健康干预对母乳喂养效果的研究多集中在产后4～6个月，基于大样本、长随访时间的随机对照试验或队列研究有待进一步加强。