肺癌患者肺切除联合气管隆突重建术后ICU医护一体化精准护理报道及探讨

王芳，陈晶晶，罗晶，李玉洁

(江油市九〇三医院 重症医学科，四川 绵阳 621700)

中央型肺癌浸润气管隆突及其下段支气管时，肿块导致气管狭窄，患者会反复出现患侧肺感染、梗阻性肺气肿、呼吸困难等。随着医疗技术的发展，肺切除联合隆突重建术已成为治疗该病的主要方式，该术能保留较多的肺组织，延长患者生存时间，提高患者的生活质量，然而手术难度大，风险高，术后并发症多。围手术期合理有效的护理干预对患者术后康复具有一定的意义。目前，精准护理干预被广泛应用于危重患者的护理管理中，使重症监护室危重患者护理得到优化。本文总结了2例中央型肺癌患者肺切除联合隆突重建术后重症监护室精准护理策略，现报道如下。

1 病情及治疗措施

1.1 病例1患者男，49岁，农民，因“慢性咳嗽、咯痰、间断咯血1年余”于2019年2月28日入江油市九〇三医院。1年多前患者开始出现咳嗽，咳多量黄色脓痰，间断痰中带血，偶有喘息。个人史：吸烟20余年，每天20余支。入院查体：杵状指，双侧胸廓对称，双肺触觉语颤无增强及减弱，双侧呼吸动度对称，叩诊清音，双肺吸气、呼气双相闻及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。血气分析：酸碱度pH为7.40，二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)为38.1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧分压(partial pressure of oxygen，PO2)为73 mmHg，碳酸氢根(HCO3-)为22.9 mmol·L-1，碱剩余为1.2 mmol·L-1，血氧饱和度(blood oxygen saturation，SO2)为94%。胸部CT示：1.右侧主支气管壁局部增厚，肿瘤？2.右肺上叶不张，其内支气管囊状扩张伴感染。3.纵隔淋巴结增大。经纤维支气管镜下病理活检，诊断为：右肺中央型鳞癌(T4N1M0)，右肺支气管扩张伴感染。

2019年3月10日患者在气管插管全麻下接受开胸右全肺切除+隆突切除重建+淋巴结清扫术+胸膜粘连烙断术。为避免头部过度后仰导致吻合口崩裂，隆突切除重建术后进行Pearson固定[1]，即使患者下颌部紧贴前胸部皮肤，并用缝合线固定，保持颈前屈位。术后转入ICU，镇静，镇痛，呼吸机辅助呼吸，严格控制输液速度及输液量，输液量约1 500 mL·d-1，纤维支气管镜吸痰，预防感染。术后第3天床旁双下肢静脉彩超提示：双下肢腘静脉、肌间静脉、左侧股深静脉血栓。予低分子肝素钠(杭州九源基因工程有限公司，国药准字H10980115)5 000 U皮下注射，每12 h注射1次。另外，纤维支气管镜检查提示左肺下叶可见多量灰白色痰液，双肺可闻及粗湿啰音，调整抗生素为：亚胺培南西司他丁钠(Merck Sharp & Dohme Corp.，注册证号H20181007)1.0 g，溶于100 mL注射用生理盐水，静脉滴注，每日3次；盐酸莫西沙星氯化钠注射液(Bayer Schering Pharma AG，国药准字J20090132)静脉滴注，每次1瓶(250 mL，含莫西沙星0.4 g)，每日1次。予盐酸肾上腺素注射液[远大医药(中国)有限公司，国药准字H42021700]、重酒石酸去甲肾上腺素注射液[远大医药(中国)有限公司，国药准字H42021301]维持血压。经治疗，患者氧合指数好转，术后第6天拔除气管插管，继续经鼻高流量氧疗。术后第11天转出ICU，2019年4月11日好转出院。

1.2 案例2患者男，66岁，因“胸痛、咳嗽、咳痰2周”于2019年3月8日入院。入院前2周无明显诱因出现胸痛，以右侧为主，呈持续性，伴阵发性咳嗽，咳少量白色泡沫痰，咳嗽及深呼吸时胸痛症状加重。既往史：10余年前曾患“肝炎”，具体不详。10余年前因“腹股沟疝”接受手术治疗。个人史：吸烟10余年，每天20支，已戒烟10余年。入院查体：胸廓无明显畸形，双侧肋间隙无明显增宽或变窄，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。胸部CT示：右肺上叶肺炎伴部分不张；肺气肿征；主动脉壁局部钙化。诊断为：右肺上叶鳞癌，隆突部鳞癌，肺部感染。

2019年3月23日患者在插管全麻下接受开胸右肺上叶切除+隆突切除重建+淋巴结清扫术+胸腔粘连烙断术。于第2、3和7、8肋间各置1根胸腔引流管，隆突切除重建术后进行Pearson固定[1]，保持颈前屈位。术后转入ICU监护治疗。术后当天拔出气管导管。床旁彩超示：双侧胫后静脉高凝状态，左侧腘静脉血流速度减慢，双下肢肌间静脉血栓形成。血常规提示：白细胞49.78×1099 L-1。2019年3月23日血气分析示氧合指数156 mmHg，咳黄色黏痰，诊断重症肺炎，给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(辉瑞制药有限公司，国药准字H10960113)2.0 g溶于生理盐水注射液100 mL，静脉滴注，每日2次，盐酸莫西沙星氯化钠注射液(天津红日药业，国药准字H20203057)250 mL(含莫西沙星0.4 g)，静脉滴注，每日1次，加强抗感染治疗。术后第3天患者因呼吸衰竭加重、咳痰不畅，再次接受气管插管，呼吸机辅助通气。术后反复间断发作心房颤动，给予盐酸胺碘酮注射液(Sanofi Aventis France，注册证号H20181048)150 mg溶于50 g·L-1葡萄糖溶液15 mL静脉推注，10 min推注完后，继续以1.3 μg·kg-1·min-1静脉泵入胺碘酮恢复窦性心律。患者循环稳定后逐渐实施白日唤醒，术后1周再次拔除气管导管，高流量呼吸机辅助通气，术后第13天转出ICU。

2 术后ICU护理

2.1 气道的护理

2.1.1气管导管的护理 上述患者术后均因出现超早期肺部感染、超早期气管胸膜瘘及血流动力学不稳等，导致不能早期拔管，术后气管插管护理难度大，吸痰过度易加重或导致吻合口瘘，不吸痰会导致肺部感染加重甚至死亡。针对这种情况，采用纤维支气管镜可视下吸痰，床旁一线护士定时听诊双肺，根据听诊情况决定吸痰次数。在气道护理中，纤维支气管镜的普及意义重大，使用可视化吸痰让该类高危患者更安全。每4 h进行1次口腔护理，以降低呼吸机相关性肺炎发生风险，避免特殊细菌侵入。

2.1.2气管导管拔出后的护理 2例患者均有长期吸烟史，术后可能出现咳痰乏力、不畅等，术前医疗组告知患者术后可能需要无创呼吸机辅助通气，但患者术后为颈前屈位，面罩及鼻罩均不适用。经讨论后使用经鼻高流量湿化仪进行拔管后的氧疗，氧浓度设置为30%～60%，温度为37 ℃，湿度为100%，峰流速为55～60 L·min-1。经鼻高流量湿化仪能迅速改善氧合、湿化气道，甚至可以通过增加功能性残气量来增加整体区域性呼气末肺阻抗，促进肺复张，且舒适性高于无创通气。在ICU中经鼻高流量湿化仪已部分替代无创机械通气。该氧疗方式不但不影响患者咳痰、排痰，还能充分湿化气道，辅助排痰，促进肺复张，患者耐受性良好，达到了改善氧合指数的效果，大大降低了气道护理强度。进行体位引流，取健侧卧位约15～20 min后再取半卧位进行拍背咳痰锻炼[2]。但在此2例患者中并未观察到体位引流后患者咳痰更多。经过肺康复训练、加强营养支持等干预后，患者自主咳痰能力增强，且痰液充分稀释，12～14 d后2例患者肺炎明显好转，拔管后未再行纤维支气管镜吸痰。

2.2 针对血流动力学的护理胸科手术创伤大，特别是合并肺叶切除时，术后血流动力学重建约需2周[3]。案例2中患者合并右肺上叶切除，血流动力学改变较明显，合并严重感染后出现反复快速性心律失常。护理组严格遵医嘱使用输液泵输液，控制输液速度在50 mL·h-1以下，不快速推药，谨慎使用双下肢气压泵。患者术后肺循环压力突增，且右心代偿能力较弱，若回心血量突然增加则可能导致右心衰竭，病情将不可逆转，死亡率极高。双下肢气压泵治疗会导致右心回心血量增加，心脏负荷增大，故在肺叶切除特别是单侧肺切除术后需谨慎使用气压泵。

2.3 体位的护理本文中2例患者均接受了Pearson固定，下颌与胸部缝合，以防因体位不当或颈部剧烈扭转造成吻合口撕裂[1-2]。值得指出的是，1例患者因出现气管胸膜瘘等并发症，需要更长时间保持该特殊体位，导致手术切口压力性损伤。另外，该体位易导致颈部肌肉疲劳，患者常常难以耐受，极易出现烦躁、躁动等情绪问题。虽然术前、术后均进行了心理护理，但躯体的不适感往往使患者难以自持。术后应经常进行局部按摩；在协助患者翻身时应保持头、颈、躯干在同一直线上，以身体纵轴为中轴线协助翻身；麻醉清醒后，可指导患者在可允许范围内进行小范围的头部活动。

2.4 并发症的护理

2.4.1肺部感染的预防 遗憾的是，上述2例患者均早期发生了肺部感染，未观察到加强口腔护理、可视下吸痰以及其他气道综合护理预防肺部感染的效果。但上述患者均未出现耐药菌及科室定植菌感染。

2.4.2深静脉血栓的护理 术后早期限制性补液、卧床、镇静等均为深静脉血栓高危因素，患者出现深静脉血栓及肺栓塞风险极高。但是，目前双下肢静脉血栓预防措施主要原理是增加静脉回流，如双下肢踝泵运动、双下肢气压泵等，与术后早期避免回心血量增加、降低右心负荷的治疗原则相悖，经查阅文献，进行了早期持续双足底气压泵[3-4]治疗(每次0.5 h，每天4次)及踝泵运动，床旁心脏超声监测未发现右心衰竭加重，最小化镇静，督促患者做主动踝泵运动。注意保暖，促进血液循环，观察患者下肢皮肤颜色、温度、知觉等。实时评估出血风险，及时使用可靠、安全的预防血栓药物，如新型抗凝药达比加群酯、更安全的依诺肝素钠等。每天筛查双下肢静脉血栓、评估右心功能。

3 讨论

中央型肺癌肺切除联合隆突重建术难度较大，术后高并发症发生率对护理要求较高，部分学者曾对该术前后的护理做过系统的总结[2,5-7]，本文就2例患者术后ICU精准化护理要点进行归纳、总结。对2例患者的护理及总结在一定程度上启发了本ICU护理团队对高风险手术护理管理的思考。虽然2例患者均出现多种严重并发症，但经过医护团队多次讨论，利用众多医疗手段指导护理，患者最终顺利转出ICU并康复出院，这得益于医护一体化精准护理。

医护一体化护理强调医护双方共同参与，专业结合，能有效提高护理质量[8]。该模式自1992年引入国内以来，已在各专科护理中广泛应用。众多学者对医护一体化模式在ICU中的应用进行过研究，该模式对重症肺炎的营养支持、减少呼吸机相关性肺炎的发生、镇静镇痛、安全转运等均起到积极影响[9]。目前，本研究团队认为高危手术患者即是危重患者，针对该类患者，应提前做好充分的准备。医疗组人员应提前对护理组人员进行短期培训，强化所需护理技能，讲解可能出现的危急情况以及对应的处理预案。ICU护理组及时向医疗组汇报患者病情变化，及时得到反馈信息，实时调整护理方案。从术前到术后，ICU护理人员均应充分参与，积极与医疗组沟通，从而深化医护一体化管理，使患者得到更及时有效的护理。吴佼佼等[7]也提及，在将来制定相应的医护一体化细则、深化医护合作是研究重点。

精准护理的概念暂无准确定义。借鉴精准医疗的定义[10]，在适当的时间针对合适的患者进行准确的护理实践即为精准护理。在本文中2例患者救治过程中，采用了床旁肺部超声、右心监测指导护理、可视化吸痰等高新技术，从疾病需求方面出发，及时指导调整护理方案，在相应的情况下进行合理的护理实践，从而实现精准护理。鉴于精准护理对医学的重要性，Williams等[11]建议加强精准护理的教育和实践，促进精准护理的发展。吴珍珍等[12]对精准护理在各领域的应用进行了综述，精准护理在各临床专科护理领域均有较高应用价值。

精准护理方案怎样才能快速获得呢？答案显而易见，只有充分结合医疗技术才能促进护理的精准化，医护一体化模式是快速解决问题的关键。两种管理模式的结合，促使医护相互讨论，利用高新医疗技术指导护理，使护士可以实时调整护理措施，做到精细化、合理化护理。

综上所述，对于肺切除联合气管隆突重建术后居住于ICU中的肺癌患者，医护一体化管理联合精准护理具有一定的应用价值，值得推广及进一步研究。