腹股沟疝修补术后血清肿的影响因素及预防

王利，韩兵

血清肿是腹股沟疝无张力修补术后常见的一种并发症。虽然血清肿具有自限性，大多数患者治疗结局良好，但是，部分血清肿吸收前容易与术后复发相混淆，造成患者疑惑与焦虑，甚者引起医疗纠纷。因此，笔者总结术后血清肿的原因及处理对策，以期降低术后血清肿发生率，减少患者经济上和精神上的额外支出。

1 腹股沟疝修补术后血清肿的影响因素

血清肿为术后发生在手术区域的伴或不伴临床症状的潴留性液体。几乎所有疝修补术后的病例中均有血清肿的存在[1]，只是产生相关症状与否，一般与全身情况、手术创伤和补片相关炎症反应等有关。

1.1 身体素质 高龄患者，尤其是合并有冠心病、高血压病、糖尿病、低蛋白血症等患者血管硬化相对显著、血管脆性增加、血浆渗透压下降，尤其口服或皮下注射抗凝药物者，术后极易出现出血及创面渗出[2]，是术后发生血清肿的高危因素。

1.2 手术创伤 (1)热损伤：电刀、电凝钩等在分离组织的过程中易造成热损伤，破坏临近脂肪细胞，进而导致创面处于高渗状态，促进积液的形成[3]，尤其是腔镜下采用电灼方式处理较难剥除疝囊存在争议。(2)复发疝再次手术血清肿的发生率增加[4]，这与手术次数增加导致的腹股沟解剖结构紊乱使手术创伤增加有关。

1.3 手术方式 目前，国内外治疗腹股沟疝术式较多，大体可分为开放疝修补术和腹腔镜疝修补术。有研究[5]结果显示，腔镜疝修补术后血清肿的发生率都要比开放手术高，其原因与手术操作方式有关：腔镜手术在腹膜前间隙进行，剥离疝囊后对疝囊被盖物没有任何处理，对疝囊所形成的腹股沟区空隙未作任何改变，原来有多大的空隙，术后仍有多大的空隙，为血清肿形成提供了空间。TEP术后血清肿的发生率较TAPP高[6]，这是因为：(1)TEP建立操作空间过程中形成的创面较大；(2)TEP术后，其完整的腹膜造成腹膜前间隙完全封闭，渗出液无法排出甚至积聚，从而导致血清肿。而TAPP术后缝合的腹膜缝隙反而有利于积液的引流。

1.4 补片放置引起非感染性炎症反应 无论普通补片、轻质补片还是生物补片，置入人体后会产生不同程度的无菌性炎症(异物炎症反应)。补片刺激组胺等炎症介质释放，使局部血管通透性增加，而导致渗出增加，容易形成血清肿，与补片的材料无关[7]。但可能与置入的异物量有关，有研究[8]显示Mesh-plug修补术中疝环充填物的应用增加了异物植入，缝合时遗留空腔组织对合差，加上网塞本身也易形成生物性无效腔，容易造成积液并为细菌生长繁殖提供条件，理论上增加了血清肿和感染的概率。侯海生等[9]的研究结果也证实了这一点。

1.5 补片固定方式 目前临床常用的疝补片固定方式主要为缝线固定、螺旋钉钉合固定、医用胶固定，虽然各种固定方法各有优缺点，但对术后血清肿发生率的影响，聂勇等[10]的研究认为术中补片用生物蛋白胶固定术后血清肿发生率明显升高，原因可能是使用雾状大面积喷射，生物胶封住网状补片，不利于渗血、渗液通过网眼流入腹腔内吸收，而局限于补片外前腹壁下，另外医用胶可引起严重的炎性反应[11]，从而出现血清肿。

1.6 术后局部死腔的残存，为血清肿形成提供了空间 由于疝内容物回纳或缝合技术的缺陷，术后难免在手术区域残留空腔，而组织的长入需要一定的时间，积液是不可避免的，增加了血清肿形成的几率。

2 临床表现

腹股沟疝修补术后血清肿主要表现为在腹股沟区有质地硬、境界清楚、触之光滑的肿块，其主要成分包括水、血浆蛋白、电解质以及少许中性粒细胞，常须与术后疝复发鉴别，彩超检查可明确诊断。一些患者可伴有异物感或腹股沟区疼痛等症状，严重者可能导致感染等并发症，给患者带来痛苦，也给外科医生增加了工作负担。大部分的血清肿位于补片的前方，位于补片后方的较为少见[12]。严重的血肿可并发感染[13]，但极为少见。

3 腹股沟疝修补术后血清肿的预防及治疗

总体来说，血清肿的形成与局部炎症反应相关[14]，根据这一理论，血清肿可能无法百分之百避免，但是大多数血清肿具有自限性，因此，其预防意义大于治疗。

3.1 充分的术前准备 对于伴有相关危险因素的患者，如：老年患者、营养状况差、合并糖尿病等内科疾患、疝囊较大或病程较长者，应进行仔细的术前评估，严重者应进行相应的治疗后方可考虑手术。对于非急诊的腹股沟疝病人，若手术区域存在感染病灶应视为手术禁忌，对于腹壁缺损巨大和疝囊腔巨大的病人，术前可采用多学科治疗模式，请麻醉科、整形科、呼吸科及ICU等共同协作制定围手术期治疗方案[15]。

3.2 术式的选择 关于手术方式的影响，各家报道不尽相同，与上述相关报道不同，有研究[16]显示术后血清肿的发病率，开放手术>TEP>TAPP。但不管哪种术式，临床医生根据自己的经验、对手术操作的熟练程度以及患者自身情况，对患者进行“个体化”治疗，是减少术后血清肿发生率的有效方法。

3.3 术中精细操作 术者要熟悉掌握腹股沟区解剖，仔细辨认并保护重要结构，尽可能避免手术过程中的副损伤。分离过程应钝、锐性分离相结合，操作动作要轻柔细致，合理使用电刀，对分离过程中的出血采取点状止血方式，避免简单粗暴地大范围切割和灼烧[17]。

3.4 妥善处理疝囊

3.4.1 疝囊离断 术中疝囊离断与否目前尚存争议[18]。有研究[19]结果显示：处理较大的疝囊时选择横断疝囊，如果疝囊残留过多，不仅形成死腔，而且旷置的疝囊还具有分泌功能，提高血清肿的发生率，因此他们认为术中完整切除疝囊、避免横断疝囊可降低血清肿发生率。而多数学者还是认为对于大疝囊，特别是进入阴囊的腹股沟斜疝行疝囊离断利大于弊[20]，若一味追求完整剥除疝囊，术中剥离面积较大，术后导致组织液大量渗出，容易形成血清肿。文献[21]报道，为减少“盲袋”效应，可在TAPP术中疝囊横断后，把残端缝合固定于腹直肌下缘，减少残端疝囊创面，缩小腹膜前间隙，能够减少术后血清肿抽液量。对于不同类型的疝，采取不同的方式处理疝囊是比较好的选择。

3.4.2 处理假疝囊 腔镜腹股沟直疝修补术中，血清肿发生的一个重要因素是假疝囊的存在。假疝囊使得术后在补片与腹横筋膜层之间形成一个潜在的空隙，导致局部容易形成血清肿。在剥离完疝囊后要将膨出的假疝囊固定于耻骨梳韧带上，以缩小腹膜前空隙。其技术包括：应用倒刺线缝合直疝缺损、Endoloop技术、使用钉枪将松弛的腹横筋膜固定于耻骨支、Endoclose针结扎假疝囊、透壁缝合法关闭腹壁缺损等，可有效预防巨大直疝术后血清肿的发生[22-25]。

3.5 放置负压引流 部分人认为在治疗腹股沟巨大疝或阴囊疝时，或者术中剥离创面较大时，在创面放置引流甚至负压吸引会减少血肿及血清肿的发生率(可能因为引流存在减少了腹膜前间隙渗出的持续刺激)，且并不增加逆行性感染的发生[26]。而传统外科理念认为疝修补术为清洁手术，无需放置引流，否则会增加逆行感染机会。因此对于疝修补手术后是否因放置引流仍未达成一致。也有文献报道[27]负压吸引在术后早期的确能明显降低血清肿的发生，但是并不影响后期血清肿的持续产生。因此负压引流对临床血清肿的发生无明显影响，不应作为腹股沟疝手术的常规应用措施，即使放置引流，一般也不要超过72 h。

3.6 术后压迫治疗 高超等[28]采用倾向评分匹配及回顾性队列研究方法，认为采用0.5 kg沙袋或500 mL袋装0.9 %氯化钠溶液行压迫治疗是单侧腹股沟疝无张力修补术后发生血清肿的独立危险因素。他们认为腹股沟区结构位于不同平面，仅于腹股沟体表处给予压迫可能未对死腔产生足够压力，不能有效减少死腔容积，甚至一旦压迫到疝囊颈，可能阻碍组织间隙内渗出液的引流，反而可能促使形成血清肿。

3.7 一般治疗 Ⅰ、Ⅱ型血清肿可密切观察随访，必要时予以局部理疗、加压包扎、中药外敷等保守治疗[29]，一般可以吸收。Ⅲ、IV型血清肿，经彩超引导下穿刺抽液后加压包扎即可，必要时可多次穿刺。

3.8 药物治疗 有研究[30]指出，在疝无张力修补术后常规使用七叶皂苷钠甚至小剂量皮质激素，对于血清肿的治疗是获益的。这些药物在抗渗出、消肿、抗炎及改善血液循环方面疗效显著，血清肿发生率降低。

综上所述，腹股沟疝术后血清肿是综合因素作用的结果，出现术后的血清肿，并不可怕，通过一些治疗方式，可以缓解。其重点在于预防，围手术期应制定好详细的个体化治疗方案，勤与患方沟通，一旦出现问题能做出及时有效的对症处理，就可以达到减轻患者心理以及生理创伤的目的，提高患者术后生活质量。