三级防护标准下一例危重型新型冠状病毒肺炎体外膜肺氧合患者的中心静脉置管护理

陈翠，庄海花，张允，缪英霞，李占肖，钱火红

经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central venous catheters ,PICC) 现已在临床上得到广泛推广和应用，但在体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)运机阶段，患者上腔静脉回心血流加快，对PICC导管尖端有一定的冲击力，导致PICC导管尖端位移等并发症发生[1]，是运机阶段不宜置入中心静脉导管的重要原因，到目前关于此类穿刺鲜见报道。在三级防护标准中，医护人员在隔离状态下工作，PICC穿刺因其操作过程复杂、时间久，一般不作为首选。超声引导下PICC穿刺，借助PICC专用超声仪有助于提高一次性置管成功率，降低局部损伤率[2-3]。在非标准配置条件下，应用普通超声仪进行血管评估、精准定位、成功穿刺，为一例危重型新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)行ECMO患者保障了生命通路。现报道如下。

1 临床资料

患者，66岁，因反复发热、干咳、伴气促、氧饱和度持续下降1个月余，于2020年3月14日以“新型冠状病毒肺炎、急性呼吸窘迫综合征(重度)”转至湖北省武汉市某新冠肺炎定点收治医院由军队支援湖北医疗队进行治疗。入院后严密监测体温、呼吸、心率、氧饱和度等生命体征，以高流量(50 L/min，85%浓度)吸氧，定期复查血气分析、胸部CT、血常规、生化、心肌酶谱、凝血功能等，给予血必净抗炎、沐舒坦化痰、乳酸菌片促进消化，予美罗培南、莫西沙星抗感染等治疗。因患者病情需要，在告知家属并取得知情同意录音后于3月15日床边经口行气管插管，连接呼吸机辅助呼吸，并行锁骨下静脉穿刺置管术。3月16日行ECMO辅助治疗，经右侧股静脉及右侧颈内静脉插管完全排气后连接ECMO管道，ECMO运转顺利。3月25日经皮气管切开连接呼吸机辅助呼吸。3月28日，患者出现低热，为避免静脉导管相关血液感染发生，医生建议拔除锁骨下静脉导管，改为行PICC置管进行补液治疗。

2 PICC置管

2.1 材料 导管采用新冠肺炎定点收治医院所配置的类型——美国BARD公司生产的三向瓣膜式4F PICC导管。

2.2 置管方法 经超声引导下辅助改良赛丁格行PICC置管术， B超仪采用常规超声仪，显示屏无中线与刻度、探头上无靶点标识。

2.3 PICC置管过程 在严格评估患者情况后，PICC适宜该患者，告知家属，取得知情同意并录音，由持有PICC穿刺资格证的中级专业护士严格按操作规程遵医嘱按以下步骤进行：(1)血管与穿刺部位的选择：ECMO期间患者右侧手臂末梢有缺血症状，选择左侧手臂穿刺。超声下见贵要静脉有分叉，头静脉呈节段状，选择肘上肱静脉，穿刺点选择在肘横纹上8 cm。(2)测量长度：左手臂外展90°后从肘横纹至右胸锁关节再向下反折至第3肋[4-6]。(3)置管流程：常规消毒皮肤,建立最大无菌屏障；预冲导管；超声引导下穿刺针直刺血管，见回血缓缓流出后，送入导丝，适当降低穿刺角度，导丝顺利送进，松止血带，纱布按压穿刺点，拔出穿刺针，破皮，推进导管鞘，确保导管鞘进入静脉，退出扩张器，左手固定鞘管，右手缓慢从鞘管中送PICC导管至预测长度，经B超探头检查左侧颈静脉内未见导管影[7]，将导管末端妥善固定。

2.4 穿刺中异常情况原因分析与护理对策 规范地测量，铺巾，消毒，穿刺，送导丝，破皮，扩血管，拔出扩张器留下鞘管，送管。在送管15 cm处，明显有阻力，送管不顺利。回抽导管内见回血，超声仪无法探清，根据解剖位置推算可能在腋静脉与头静脉会合入锁骨下静脉处，此处血管有弯曲且有静脉瓣膜，瓣膜阻挡导管送入并反折返回入腋静脉方向，同时血管受刺激出现痉挛，此时予暂停送管并退出导管3 cm，休息10 min后助手将患者术肢外展，同时按摩肩区，导管予生理盐水20 ml缓慢脉冲式推注，并缓缓送管，助手在肩部进行向心端上撸动作，后送管顺利，导管到达预留长度。

3 结果

经左手臂肘上肱静脉置入PICC长度44 cm，外露6 cm，左、右手臂肘横纹上方10 cm处臂围均29 cm，穿刺处予纱布加压无菌敷料覆盖。置管成功后常规行床旁胸片定位，提示导管尖端位于胸骨右侧第6后肋下缘。液体滴入通畅，患者使用该PICC导管直至康复出院。

4 PICC置管后异常情况分析与护理对策

4.1 置管后术肢渗出、肿胀原因分析与护理对策 置管后，严格按照PICC穿刺后常规护理，患者置管后24 h无异常情况发生，穿刺区无渗出无肿胀。置管后48 h发现患者术肢明显肿胀，左侧术肢肘横纹上方10 cm处臂围34 cm，右侧手臂肘横纹上方10 cm处臂围29 cm，伴穿刺处有少量淡血性液体渗出，当日患者肝功能示白蛋白44 g/L,请后方专家多学科诊疗(MDT)会诊后，综合意见考虑为ECMO运行期间患者本身水钠潴留加上凝血机制、纤维蛋白酶原功能机制紊乱，建议采取下列护理措施：(1)术肢整体抬高，轴线翻身，减少医源性压迫。(2)穿刺点无菌敷料加压覆盖，同时透明贴膜外给予折叠纱布加厚至1 cm以上加压包扎，在此基础上左臂内旋并夹垫一小枕，利用患者左手臂的自重压迫穿刺点达到制止渗液目的。胶带加压固定辅料时避免环状束缚加重水肿。(3)由专业护士换药，尤其是穿刺点处消毒棉棒不能太湿，以免影响伤口愈合。(4)在穿刺处上方5 cm至腋静脉走向给予地塞米松乳膏外涂，每日2次，预防与治疗可能发生的机械性静脉炎[8]。经以上积极处理，各班次加强护理评估、处置后，患者穿刺点无渗出，术后第3～6天左侧术肢肘横纹上方10 cm处臂围分别为31.5、31、30、29 cm。通过以上护理措施，患者未再发生渗出、感染、机械性静脉炎等并发症。

4.2 PICC导管尖端移位原因分析与护理对策 术后第3天，换药时发现，患者PICC导管外露4 cm，移位2 cm进入体内，回抽可见回血，患者窦性心律，心率平稳。导管移位是指导管位置移动0.5 cm以上，但功能没有丧失[9]。导管移位的危害在于可明显增加PICC其他并发症的发生，如导管相关性感染、血栓、液体渗漏、肢体肿胀、疼痛等，也可发生一些特殊的危险，如椎旁积液、房颤等[10],通过密切观察，患者未出现上述并发症的症状。导管位移进入体内的原因可能与ECMO时上腔静脉回流端血流速对PICC管路的冲击，该患者ECMO治疗期间，ECMO转速维持在2 800～4 000 r/min，ECMO上腔静脉回血端血流速较非ECMO患者上腔静脉回心血流速快，而PICC导管也在上腔静脉，ECOM上腔静脉回血端对PICC导管尖端有一定的冲击力，这是导致PICC导管尖端位移的重要原因[1]。其次，持续给予患者抗凝易导致出血，且置管术后穿刺点有渗出，更易使导管滑进血管内。故在应用思乐扣固定导管的固定翼后，其穿刺口至固定翼部分的6 cm导管可采用无菌胶带先固定防止再次滑出，以S形状用无菌贴膜覆盖[11]，每小时严密观察记录导管刻度，隔天进行床边胸片评估患者肺部情况，跟踪PICC头端位置，之后患者PICC尖端未再移位。

5 讨论

5.1 三级防护状态下对新冠肺炎患者行PICC置管等精细穿刺手术的注意事项 对于新冠肺炎患者的穿刺，按照美国静脉输液护理学会(INS)传染隔离措施要求佩戴适当的、经美国国家职业安全和健康研究所(NIOSH)认证的、经适合性检验的N95或更高级别的呼吸器，并在标准预防措施的基础之上，进一步采取空气传播的隔离措施[8]。专业护士身着厚厚的防护服、隔离衣，因为在穿刺过程中需要进行弯腰观察、操作等动作，建议：(1)专业护士选择加大一号防护服，隔离衣系带宽松，以便于术中动作施展，不受防护服和隔离衣太多束缚；(2)透过护目镜和面屏，三级防护3层手套加1层无菌操作佩戴的无菌手套，共4层手套进行操作，专业护士观察敏锐度有所降低，建议有条件的情况下，由2名中级专业护士共同配合完成穿刺，提高穿刺成功率；(3)特殊情境下的穿刺，建议1名医师现场保障，重点观察危重患者的基本生命体征及有无病情变化，确保患者安全。

5.2 ECMO期间PICC穿刺部位的选择 既往大部分研究表明PICC导管相关性感染风险低于深静脉置管(CVC)，因此医生在评估患者需长时间留置ECMO管路时，会倾向于选择使用PICC[12-13]。穿刺部位的合理选择决定了导管的价值和意义。该患者为静脉-静脉模式ECMO(V-V ECMO)，血小板激活粘附在管道和氧合器的表面形成血栓，血液在体外流转，导致血细胞破坏，凝血因子释放，微血栓形成，随着血流走向而停留在四肢及脑部等血流缓慢的血管腔内形成栓子[14-15]。该患者ECMO入路从右侧颈内静脉进入，因压力高影响右手臂的血液回流致使右手指末梢已经出现淤紫、桡动脉搏动减弱等缺血症状，因此选择左手臂进行穿刺。

5.3 ECMO期间患者PICC穿刺点渗血原因 由于ECMO患者治疗过程中全身肝素化，凝血功能紊乱、纤维蛋白原机制失衡、体内凝血物质消耗等原因导致患者有出血倾向[14]。因此专业护士要严格把握在穿刺中破皮的角度和深度，同时延长伤口按压时间及力度，确保既不渗血又能防止因穿刺点局部加压导致肢体水肿。所以，在贴膜外给予敷料加压包扎，同时利用手臂自身重力加压，能够较好地达到预防及控制穿刺点渗血的目的。

5.4 应用常规B超仪在特殊情境下代替PICC专用超声仪PICC专用超声仪显示屏上有中线与刻度、探头上有靶点标识，有助于提高一次性置管成功率，降低局部损伤率[2-3]。在特殊情境下，没有条件时可利用好现有条件，借助普通B超仪，帮助选择血管并判断血管走向，是一种及时并可靠的取材方法。但同时也要求中级专业护士具有更扎实的超声与置管技能，以应突发环境变化[16]，对PICC专业护士分层次培训提出了更高的要求。

5.5 ECMO期间注意应对PICC导管移位 由于ECMO时上腔静脉回流端血流速对PICC管路的冲击，导致导管向右心房移位，所以专业护士应有预见性护理。首先，置管前确定置管长度时，导管头端位置预测水平宜稍浅些，避免因上腔静脉回流端血流速对PICC管路的冲击导致导管张力增高，头端下移。其次，置管过程中应该动作轻柔，尤其是导管送至大概锁骨下静脉水平时，送管速度更要缓慢，同时穿刺者捏紧导管体外端，以防导管移位。再次，穿刺成功后应用固定器妥善固定导管，透明敷料固定以便于观察，穿刺点局部增加敷料按压，严密观察记录导管刻度，在患者例行胸片检查肺部情况时，密切观察记录患者PICC导管尖端位置，从而更能及时地预防与判断PICC是否移位，减少PICC导管并发症的发生[17-18]。

PICC专业护士通过科学、系统的理论知识和专业技能培训与考核，使其具备无论是在普通病房还是呼吸道传染病特殊环境下，均能充分利用现有资源与条件，选择正确的方法与部位，采取有效的预防与防护措施，通过敏锐判断与及时处理，确保患者治疗及时、有效，减少并发症发生，从而挽救生命，为患者康复发挥专业护士应有的作用。