急性中心性浆液性脉络膜视网膜病变多波长炫彩图像特征观察

何璐 陈长征 易佐慧子 王晓玲 许阿敏 刘珏君

武汉大学人民医院眼科中心 430060

急性中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy，CSC)是一种常见的、病因不明的脉络膜视网膜病变，多发生于20～45岁的青壮年，以男性多见[1]。目前CSC的诊断主要依赖荧光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，FFA)、吲哚菁绿血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)和频域光相干断层扫描成像(spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT)，其中FFA和ICGA属于有创检查。随着激光视网膜成像技术的发展，基于共聚焦激光扫描检眼镜(confocal scanning laser ophthalmoscope，cSLO)的多波长炫彩成像被应用于临床。该技术使用3个单色激光源同时获得5个视网膜眼底图像：蓝光反射、绿光反射、红外光反射以及电脑合成的标准多波长炫彩成像、蓝绿加强图像[2]。目前国内外关于多波长炫彩成像的研究主要为黄斑前膜和年龄相关性黄斑变性，关于CSC的多波长炫彩成像图像特征研究很少[2-7]。本研究拟对急性CSC患者的彩色眼底照相、FFA、ICGA、SD-OCT和多波长炫彩成像图像特征进行观察，加深临床对多波长炫彩成像及其他成像方式的认识，为深入了解和研究CSC的病理机制提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用横断面研究方法，纳入2017年8月至2018年1月在武汉大学人民医院眼科中心确诊的急性CSC患者34例34眼。其中，男21例21眼，女13例13眼；年龄26～61岁，平均(37.41±9.35)岁；发病时间5～45 d，平均(12.00±2.29)d。详细询问所有患者病史，并行视力、裂隙灯显微镜、直接或间接检眼镜、彩色眼底照相、FFA、ICGA、多波长炫彩成像和SD-OCT检查。急性CSC诊断标准为黄斑区浆液性视网膜神经上皮层脱离，FFA检查显示视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)层的1或多个荧光素渗漏点，病史<3个月[8]。排除标准：(1)视力<20/200者；(2)合并玻璃膜疣等其他黄斑疾病者；(3)屈光间质混浊干扰眼底成像及SD-OCT成像者。所有患者患眼视力为0.3～0.8，主诉为视力下降和/或视物变形。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，并经武汉大学人民医院伦理委员会审核批准(批文号：WDRY2019-K037)。

1.2 方法

所有患者均经复方托吡卡胺滴眼液(日本参天制药株式会社)常规扩瞳，由同一位经验丰富的眼科医师采用眼底照相机(德国蔡司公司)采集双眼黄斑区彩色眼底照相图像。采用第2代海德堡视网膜血管造影仪(德国海德堡公司)采集多波长炫彩成像、SD-OCT、FFA和ICGA图像，瞩受检者下颌放在下颌托上，固视目标，按照标准操作进行检查。多波长炫彩成像检查可获得蓝光反射(波长为488 nm)、绿光反射(波长为515 nm)、红外光反射(波长为820 nm)及标准多波长炫彩成像和蓝绿加强5种图像，每位患者均采用多波长炫彩成像联合SD-OCT扫描，SD-OCT波长为870 nm，扫描速度为40 000个A扫描/s，扫描深度为1.9 mm，轴向分辨率为3.8 μm。所有受检者FFA检查前均签署造影知情同意书并行皮试为阴性，选用FFA联合ICGA模式，观察同步造影动态过程至少30 min。根据FFA/ICGA和SD-OCT检查确定CSC渗漏灶的位置和神经上皮脱离区范围，计算各图像诊断浆液性视网膜下积液和渗漏灶符合率。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用百分数表示，彩色眼底照相和各模式多波长炫彩成像图像诊断符合率比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 正常眼底多波长炫彩成像图像

正常眼底标准多波长炫彩成像图像呈弥散橙红色，蓝绿加强像呈红色中带着蓝绿色光，中心凹为橘红色；蓝光反射、绿光反射和红外光反射像呈均匀暗反光像，中心凹、视网膜血管亮度下降(图1)。

2.2 各成像方法下CSC浆液性视网膜下积液及眼底渗漏情况

SD-OCT图像中，34眼均可见浆液性神经上皮脱离，其下呈液性暗区。FFA图像中，13眼晚期可见神经上皮脱离区呈完整的盘状高荧光，其余21眼仅晚期呈现类圆形高荧光区，下方边界清楚。ICGA图像中，34眼神经上皮层脱离呈类圆形弱荧光。彩色眼底照相图像中，27眼可见黄斑区类圆形脱离区(图2A)。在标准多波长炫彩成像图像和蓝绿加强图像中，33眼浆液性神经上皮脱离表现为边界清晰的绿色反光区，范围与SD-OCT显示的脱离区高度一致(图2B，C)；1眼可见神经上皮脱离但边界不清。蓝光反射图像中，17眼浆液性神经上皮脱离区呈弱反光(图2D)；绿光反射图像中，32眼浆液性视网膜脱离区呈边界清晰的弱反光(图2E)；红外光反射图像中，33眼浆液性神经上皮脱离区呈边界清晰的弱反光(图2F)。

FFA图像中，34眼均可见炊烟样或墨渍样强荧光素渗漏点(图2G)。ICGA图像中，34眼RPE渗漏点对应处为点状强荧光，其中22眼可见局灶性脉络膜血管扩张，呈斑片状强荧光。SD-OCT图像中，19眼渗漏点处伴微小色素上皮脱离(pigment epithelium detachment，PED)，12眼渗漏点处伴RPE光带粗糙，3眼渗漏点处见较大PED。彩色眼底照相图像中7眼可见渗漏点对应处黄白色病灶。标准多波长炫彩成像和蓝绿加强图像中，29眼RPE渗漏处表现为神经上皮脱离区内清晰的红色斑驳样改变(图2B，2C)。蓝光反射图像中，2眼RPE渗漏处表现为强反光斑点；绿光反射图像中，5眼RPE渗漏处表现为弱反光区中的强反光斑点；红外光反射图像中，33眼表现为弱反光区中夹杂强反光斑点(图2F)。多波长炫彩成像图像中，1眼显示黄斑区浆液性神经上皮脱离边界外还可见一暗反射光带，SD-OCT显示该区域为嵌合体带缺失(图3)。

2.3 彩色眼底照相和多波长炫彩成像图像诊断浆液性视网膜脱离和渗漏灶符合率的比较

标准多波长炫彩成像、蓝绿多波长炫彩成像和红外光反射图像诊断浆液性视网膜脱离符合率显著高于彩色眼底照相，差异均有统计学意义(χ2=7.803，P=0.005；χ2=5.100，P=0.024；χ2=5.100，P=0.024)；蓝光反射图像诊断符合率低于彩色眼底照相，差异有统计学意义(χ2=6.439，P=0.011)；绿光反射图像与彩色眼底照相图像诊断符合率比较差异无统计学意义(χ2=3.202，P=0.074)。标准多波长炫彩成像、蓝绿多波长炫彩成像和红外光反射图像诊断渗漏点符合率显著高于彩色眼底照相，差异均有统计学意义(χ2=28.569、28.569、41.043；均P<0.001)；蓝光反射和绿光反射图像与彩色眼底照相诊断渗漏点符合率比较差异均无统计学意义(χ2=3.202，P=0.074；χ2=0.405，P=0.525)(表1)。

图1 正常眼底不同多波长炫彩成像扫描模式图 A：标准多波长炫彩成像图像 B：蓝绿加强图像 C：蓝光反射图像 D：绿光反射图像 E：红外光反射图像Figure 1 Multicolor images of normal fundus A:Standard multicolor image B:Green and blue enhanced image C:Blue reflectance image D:Green reflectance image E:Infrared reflectance image

图2 1例38岁男性CSC患者不同眼底成像方法图像 A：彩色眼底照相图像 黄斑区浆液性神经上皮脱离(黄箭头) B：标准多波长炫彩成像图像 浆液性神经上皮脱离区隆起呈暗绿色(黄箭头)，渗漏点对应处为红色斑点(红箭头) C：蓝绿加强图像 浆液性神经上皮脱离区呈绿色(黄箭头) D～E：蓝光反射图像和绿光反射图像 浆液性神经上皮脱离区呈弱反光(黄箭头) F：红外光反射图像 浆液性神经上皮脱离区呈弱反光(黄箭头)，渗漏点对应处为斑驳状强反光(红箭头) G：FFA图像 荧光素呈墨渍样渗漏(红箭头) H：OCT图像 浆液性视网膜神经上皮脱离，下方为液性暗区(黄箭头)Figure 2 Fundus images under different scan modes of a 38-year-old male CSC patient A:Color fundus image Serous retinal neuroepithelial detachment in macular region (yellow arrow) B:Standard multicolor image Serous retinal neuroepithelial detachment in macular region presented green (yellow arrow)，and the red spot indicated leakage point (red arrow) C:Blue and green enhanced image Serous retinal neuroepithelial detachment area showed green (yellow arrow) D-E:Blue relectance image and green reflectance image Serous retinal neuroepithelial detachment area showed weak reflection (yellow arrow) F:Infrared reflectance image Serous retinal neuroepithelial detachment area presented weak reflection (yellow arrow)，and the patchy strong reflection indicated leakage point (red arrow) G:FFA image The fluorescein leaked was like ink stains (red arrow) H:OCT image Below the serous retinal neuroepithelial detachment was the liquid dark area (yellow arrows)

图3 1例39岁女性CSC患者眼底多波长炫彩成像图像和OCT图像 黄斑区浆液性神经上皮脱离边界外可见一暗反光带，OCT显示该区域为嵌合体带缺失 A：标准多波长炫彩成像图像 B：OCT图像 C：B图中箭头所示区域放大图像Figure 3 Fundus images under different scan modes of a 39-year-old female CSC patient Dark reflective band was seen outside the edge of serous retinal neuroepithelial detachment in macular region，consistent with the absence of interdigitation zone shown on the OCT image A:Standard multicolor image B:OCT image C:Enlarged area indicated by the arrows in picture B

表1 彩色眼底照相和多波长炫彩成像诊断符合率比较[n(%)]Table 1 Comparison of diagnositic accordance rate between color fundus imaging and multicolor imaging [n(%)]症状眼数彩色眼底照相诊断标准多波长炫彩成像诊断蓝绿多波长炫彩成像诊断蓝光反射诊断绿光反射诊断红外光反射诊断浆液性视网膜脱离3427(79.41)34(100.00)a33(97.06)a17(50.00)a32(94.11)33(97.06)a渗漏灶347(22.58)29(85.29)a29(85.29)a2(5.88)5(14.70)33(97.06)a 注:与彩色眼底照相诊断符合率比较,aP<0.05(χ2检验) Note:Compared with color fundus photography,aP<0.05 (χ2 test)

3 讨论

多波长炫彩成像是应用3种激光进行视网膜成像的新方法，其对视网膜细节的显示优于彩色眼底照相，对细微病变的筛查更加敏感[2]，同时可联合OCT点对点进行扫描，在眼科临床中已得到应用。对于黄斑前膜患者，多波长炫彩成像获得的视网膜图像质量明显优于彩色眼底照相，其中蓝绿加强图像可以清晰展示黄斑前膜边界[3-4]。对于年龄相关性黄斑变性患者，多波长炫彩成像图像中网状玻璃膜疣表现为中心高反射伴低反射边界，且较眼底自发荧光和红外光反射更加敏感[5]。多波长炫彩成像和眼底自发荧光评估地图样萎缩具有较高一致性[7]；其对识别早、晚期年龄相关性黄斑变性特征较彩色眼底照相具有更高的特异性和敏感性，病灶边界更加清晰，更易量化[6]。

目前，国内外关于多波长炫彩成像在急性CSC中的应用报道较少见，Tan等[2]在CSC患者的多波长炫彩成像图像上发现浆液性神经上皮脱离的边界。本研究也发现多波长炫彩成像能够清晰地显示大多数浆液性神经上皮脱离的边界和渗漏点位置，其主要原因是多波长炫彩成像采用cSLO技术进行视网膜成像，光线并非从照明处散射，而是从视网膜各区域或各层散射，图像的对比度更高；共聚焦模式能够决定接受来自眼底某一层的光线，从而分层获取视网膜图像[9]。

本研究中33眼在标准多波长炫彩成像图像、蓝绿加强图像和红外光反射图像中可见浆液性神经上皮脱离区，其与FFA/ICGA和OCT的诊断符合率较彩色眼底照相更高，其中标准多波长炫彩成像图像和蓝绿加强图像对于脱离区边界显示最好，与SD-OCT结果高度一致；1眼在标准多波长炫彩成像、蓝绿加强图像上仅能发现浆液性神经上皮脱离但边界不清，可能是由于该患者视网膜下积液较少，隆起度不高，故未能清晰显示脱离区边界。Feng等[10]研究发现，红外光反射、绿光反射、蓝光反射、多波长炫彩成像图像和SD-OCT观察视网膜下液的阳性一致率分别为25%、29%、29%和54%，较本研究低，其原因可能是由于入选标准不同，病例构成不同，本研究纳入的为急性CSC患者，其视网膜下积液较多，隆起度高，且排除其他疾病干扰。本研究中标准多波长炫彩成像图像、蓝绿加强图像和红外光反射图像对渗漏灶征象显示的符合率较彩色眼底照相更高，而蓝光反射图像和绿光反射图像则不易显示渗漏灶征象，显示符合率与彩色眼底照相无明显差异，其原因是不同波长激光获得的多波长炫彩成像可显示不同层次的眼底图像[11]。蓝光反射使用短波长激光，主要聚焦在玻璃体视网膜交界面和视网膜表层，对视网膜前膜、神经纤维层变化显示较好，但CSC原发病变主要在RPE和脉络膜毛细血管，且短波长激光在胶体介质中散射更明显，蓝光反射图像受伪迹影响最大[12]，故其对CSC的诊断价值有限。绿光反射的激光波长介于红外光反射和蓝光反射之间，可显示视网膜血管层变化，对于浆液性神经上皮脱离显示尚可，但对渗漏点的显示效果不佳。红外光反射激光波长较长，穿透能力较强，可以清楚勾勒出病变的边界，突出显示RPE和脉络膜层，故对CSC诊断有重要意义。有研究者在红外光反射图像中观察到浆液性视网膜神经上皮脱离区呈弱反光夹杂斑驳状强反光斑点，与FFA检查所示渗漏部位一致[13]。另外，在标准多波长炫彩成像和蓝绿加强图像上发现1眼浆液性神经上皮脱离区外暗反光带，联合OCT显示为嵌合体带缺失，推测其可能原因是视网膜下积液逐渐吸收，范围缩小后视网膜外层变化，具体机制还需进一步研究。

RPE渗漏是急性CSC的重要临床特征，其原因可能是脉络膜毛细血管通透性增强导致RPE脱离[14-15]，RPE细胞间紧密连接被破坏。本研究发现渗漏处在SD-OCT上均显示伴有微小PED(55.88%)、RPE光带粗糙(35.29%)或较大PED(8.82%)，这与田蓓等[16]和张静琳等[17]对CSC渗漏点在SD-OCT上的观察结果一致。FFA和ICGA能够动态观察渗漏点形态，对于急性CSC的诊断非常重要。多波长炫彩成像作为一种无创的检查手段，能够较好地显示急性CSC的渗漏点和视网膜神经上皮层脱离的边界。

多波长炫彩成像对患者瞳孔大小和屈光间质的要求相对较低，无需在暗视环境中也可得到清晰图像，提高临床工作效率[18]。为了获得最佳图像质量，本研究对纳入患者均进行扩瞳。但本研究样本量有限，未能进行长期随访观察，未来还需更大样本量、长期随访的研究进一步明确多波长炫彩成像对CSC的诊断价值。另外，有研究显示多波长炫彩成像成像受伪迹影响，尤其是在屈光间质严重混浊、小瞳孔、高度近视和人工晶体眼中[19]。且多波长炫彩成像使用计算机合成伪彩图像，图像颜色变化受屈光度和曝光度的影响，故在分析多波长炫彩成像图像时，需注意伪迹和各种光学介质变化带来的影响。

综上所述，基于cSLO技术的多波长炫彩成像对组织穿透性好、对比度高、分辨率高且成像清晰，能够准确显示急性CSC的渗漏点和视网膜神经上皮层脱离的边界，并能利用不同波长图像的优势为临床诊断提供更加全面的信息。

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