神经内镜与显微镜下经鼻蝶入路术治疗鞍区肿瘤的效果对比

黄拔齐 陈兵 钟前硕 文涛 莫伟

鞍区肿瘤是临床常见颅内肿瘤,指发生在蝶鞍区的肿瘤,包括垂体腺癌、垂体腺瘤、颅咽管瘤,其中以垂体腺瘤较常见。患病后表现为呕吐、头痛、视力障碍等症状,若不及时治疗可危及生命。手术切除是目前治疗鞍区肿瘤的首选方法,蝶鞍区的解剖结构复杂,并分布着神经、血管、脑膜等组织,手术难度大。开颅手术虽能切除肿瘤,但手术风险高、创伤大、预后差［1］。近年来,随着医疗水平提高及微创手术开展,为鞍区肿瘤患者治疗提供了新选择。神经内镜与显微镜下经鼻蝶入路是治疗鞍区肿瘤的常用微创术式,为比较两种术式在鞍区肿瘤中的应用价值,现纳入94 例患者进行分组研究,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012 年12 月～2020 年2 月在本院就诊的94 例鞍区肿瘤患者为观察对象,按手术方法不同分为A 组及B 组,每组47 例。A 组男26 例,女21 例；年龄28～73 岁,平均年龄(50.51±7.54)岁；病程7 个月～3 年,平均病程(2.34±0.59)年；病理类型：颅咽管瘤10 例,大腺瘤19 例,垂体微腺瘤11 例,其他7 例。B 组男28 例,女19 例；年龄27～75 岁,平均年龄(50.63±8.13)岁；病程8 个月～4 年,平均病程(2.35±0.55)年；病理类型：颅咽管瘤11 例,大腺瘤17 例,垂体微腺瘤13 例,其他6 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：①经CT 或磁共振成像(MRI)及病理检查确诊,符合鞍区肿瘤诊断标准［2］；②年龄>18 岁；③既往无颅脑手术史；④心、肝、肾等脏器功能正常；⑤首次手术；⑥患者及直系家属知情,签署《手术知情同意书》。排除标准：①合并其他颅内肿瘤；②存在凝血功能障碍；③合并鼻窦急慢性炎症、鼻腔狭窄、鼻腔急性患者；④蝶窦气化不良；⑤存在造血系统疾病。

1.2 方法 A 组患者行神经内镜下经鼻蝶入路术治疗,给予全身麻醉,取仰卧位,垫高颈背部保持头部后仰20～30°,遮住双眼,用碘伏对颜面部和双侧鼻腔消毒,神经内镜经右侧鼻孔入路探寻中鼻甲和鼻中隔,总鼻道和中鼻道用浸有肾上腺素盐水的棉片填塞后促使其黏膜血管收缩,将鼻腔空间扩大。取中鼻甲内侧后穹隆上方1.5 cm 左右位置找到蝶窦开口,从该位置上缘1 cm 位置电凝切开鼻中隔黏膜,根据鞍底重建需求切为不同大小黏膜瓣,并将其向总鼻道位置推进,显露蝶窦前壁。内镜辅助下放入鼻腔撑开器,并将鼻中隔向对侧推去,使之形成“舟”字样的双侧蝶窦前壁,使用磨钻将蝶窦前壁磨除,扩大呈1.5 cm×1.5 cm开口后,30°神经内镜引导下观察鞍区隆起及神经管骨性隆起,电凝切除蝶窦黏膜,将鞍低骨质磨除后形成大小为1.0 cm×1.5 cm 骨窗,电凝电灼鞍底硬脑膜后“十”字切口,双极电凝扩大。配合使用肿瘤刮匙和吸引器切除肿瘤,神经内镜下仔细观察残余肿瘤及出血点,充分止血后清理鼻道及后穹隆积血,封闭鞍底,术后用膨胀海绵填塞术侧鼻腔。

B 组患者行显微镜下经鼻蝶入路术,麻醉方法及术前准备与A 组相同,B 组患者在显微镜下操作,自右侧鼻孔置入窥鼻器,顺沿鼻中隔黏膜往下,分离并折断骨性鼻中隔根部,显露蝶窦前壁及开口,将蝶窦前壁打开,充分显露鞍底骨质,并将鞍底骨质磨除,并制作为1 cm×1 cm 大小骨窗,并将鞍底显露,“十”字剪开硬脑显露肿瘤,用肿瘤刮匙和吸引器在显微镜的辅助下切除肿瘤,切除后以生理盐水冲洗瘤腔,有效止血后,撤出显微镜,填塞鼻腔,结束手术。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 临床效果 术后经CT 或增强MRI 检查,评估肿瘤切除效果。影像学检查未见残留肿瘤为完全切除；影像学检查显示残留肿瘤体积<10%为次全切；影像学检查显示残留肿瘤体积10%～20%为部分切除。

1.3.2 手术指标 记录手术持续时间、术中出血量、术后住院时间。

1.3.3 评估安全性及预后 记录并发症发生情况,包括尿崩、颅内感染、脑脊液漏等；随访12 个月,记录复发率。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床效果比较 A 组完全切除率、次全切率、部分切除率与B 组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床效果比较［n(%)］

2.2 两组手术指标比较 A 组手术持续时间(82.34±11.58)min、术后住院时间(7.16±1.33)d 短于B 组的(136.61±13.05)min、(8.61±2.01)d,术中出血量(46.85±5.39)ml 少于B 组的(63.26±7.04)ml,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术指标比较()

表2 两组手术指标比较()

注：与B 组比较,aP<0.05

2.3 两组安全性及预后比较 A组并发症发生率4.26%及复发率2.13%均明显低于B 组的17.02%、12.77%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组安全性及预后比较［n(%)］

3 讨论

鞍区又称蝶鞍区,鞍区肿瘤是颅脑肿瘤中的常见类型。手术切除是治疗该肿瘤的首选方案,手术目的在于尽可能切除肿瘤,并保护重要神经及血管。研究指出,针对鞍区肿瘤患者,若早期予以有效治疗,手术切除成功率高,治愈率高［3］。由于鞍区解剖结构复杂,其位于颅底中央位置,前界为鞍结节,后界为鞍背,两侧为海绵窦,上、下方分别为丘脑下部及蝶窦,该部位周围分布着众多神经及血管结构,术中一旦操作失误,就会导致神经功能损伤,影响预后。近几年,临床医学发展较快,医疗器械不断改善,神经内镜及显微镜下手术已广泛应用于临床。

经鼻蝶入路术因具有肿瘤切除程度高、可直达垂体、并发症少等优点,被认为是治疗鞍区肿瘤较为有效的手术方式［4］。神经内镜和显微镜下手术可对肿瘤实施定位,且定界精准,创伤小,对患者术后康复有益。上述两种手术方法已经较为成熟,但哪种手术方式更有优势尚不清楚。神经内镜下经鼻蝶入路对手术空间的要求低,术中可不将骨性鼻中隔推断,能最大限度减少对鼻腔黏膜损伤,加之其能进行全影观察,并有成角视野特征,故能经“鱼眼效应”清晰观察手术入路的所有解剖结构,通过近距离观察而有效分辨正常组织与肿瘤组织,大大降低组织损伤,避免损伤神经。显微镜下经鼻蝶入路术在显微镜辅助下可获取清晰三维空间视野,立体感强,能充分观察肿瘤及其与周围组织解剖关系,为肿瘤分离及彻底切除提供了有利条件。王宁等［5］研究显示,神经内镜与显微镜下经鼻蝶入路术治疗垂体瘤患者疗效相似。在本研究中,将神经内镜与显微镜下经鼻蝶入路术应用于鞍区肿瘤中,结果显示,A 组完全切除率、次全切率、部分切除率与B 组比较,差异无统计学意义(P>0.05),提示神经内镜与显微镜下经鼻蝶入路在鞍区肿瘤中手术效果相当。理论上,相较显微镜下手术而言,神经内镜下能近距离、多角度观察肿瘤,并能避免视野盲区操作,因有放大效应,肿瘤全切率更高,但本研究两组全切率和次切率并无明显差异,分析原因可能与研究样本量少有关。

本研究中,A 组手术持续时间、术后住院时间短于B 组,术中出血量少于B 组,差异有统计学意义(P<0.05),提示与显微镜经鼻蝶入路术比较,神经内镜下经鼻蝶入路术治疗鞍区肿瘤手术时间更短,出血更少,住院时间更短。分析原因是神经内镜下手术可360°全面观察肿瘤及其周围结构,术野清晰,术中可清晰识别鞍底及其周围组织解剖结构,定位准确,可最大限度避免损伤脑内重要组织,因此创伤小,出血少,更益于术后患者恢复,大大缩短术后住院时间。本研究结果显示,A 组并发症发生率明显低于B 组,差异有统计学意义(P<0.05),提示与神经内镜下经鼻蝶入路治疗鞍区肿瘤并发症较显微镜下经鼻蝶入路术更少。研究表明,术中若过度牵拉、损伤垂体后叶会影响抗利尿激素分泌,继而出现尿崩并发症［6］。鞍区肿瘤压迫鞍隔变薄,或在切除肿瘤时肿瘤下降不均导致鞍隔破裂,从而增加脑脊液和颅内感染风险［7］。在神经内镜下可近距离观察肿瘤,术中能避开鞍隔及颈内动脉等重要结构,从而减轻损伤,从而减少并发症。随访12 个月,A 组复发率明显低于B 组,差异有统计学意义(P<0.05),提示神经内镜下经鼻蝶入路术治疗鞍区肿瘤能减少复发。

综上所述,针对鞍区肿瘤患者,采用神经内镜下与显微镜下经鼻蝶入路术均能取得理想效果,但与显微镜下经鼻蝶入路术比较,神经内镜下经鼻蝶入路术有创伤小、恢复快、并发症少等优势,更具有临床推广价值。