肝实质优先腹腔镜解剖性肝中叶切除术的应用体会

彭建新，何军明，方 扬

(1.广东省中医院肝胆外科，广东 广州，510120;2.喀什地区第一人民医院肝胆胰外科)

解剖性肝中叶切除需完整切除肝左内叶(Ⅳ段)与肝右前叶(Ⅴ、Ⅷ段)，术中需解剖分离两个肝实质断面，同时也要保护剩余肝脏管道的结构完整，是极具挑战性的术式[1]。近年，随着腹腔镜肝技术的发展，术式也由初期肝脏边缘表浅病灶的局部切除拓展至半肝切除，甚至复杂性肝段切除，但腹腔镜解剖性肝中叶切除术由于手术难度大、风险高而鲜有报道[2-3]。既往的肝中叶切除术均是先采用Glisson鞘内或鞘外处理肝蒂再进行肝实质离断[4]，而笔者所在科室采用肝实质优先离断的方法行腹腔镜肝中叶切除术，效果满意。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2019年1月至2020年12月我院为16例患者行肝实质优先腹腔镜解剖性肝中叶切除术的临床资料，其中男15例，女1例，35～73岁，平均(57.1±13.3)岁。术前诊断：肝细胞癌15例，结肠癌肝转移1例；合并慢性乙型病毒性肝炎15例，1例患者无明确肝炎病史。1例既往结肠癌病史行腹腔镜乙状结肠切除术，合并2型糖尿病5例、原发性高血压3例。患者肝功Child-Pugh评分均为A级，吲哚菁绿15 min滞留率均<15%。影像学检查：术前患者完善上腹部彩超、增强CT和(或)MRI检查，并常规行三维重建计算剩余肝体积，病变直径5.3～12.3 cm，平均(7.3±1.8)cm。

1.2 手术方法

1.2.1 体位及穿刺孔位置 采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧头高脚低分腿位，建立CO2气腹，压力维持在13～15 mmHg。将手术床向左倾斜30度。采用五孔法施术，观察孔位于脐下1 cm，主操作孔位于剑突下2 cm，第一操作孔位于右锁骨中线肋缘下5 cm。

1.2.2 肝门阻断 常规切除胆囊后，打开小网膜孔，常规采用Pringle手法阻断第一肝门，肝门阻断15 min、间歇5 min并循环。

1.2.3 离断肝实质 紧贴肝圆韧带右侧用超声刀由浅至深、由下往上离断肝实质，在深面解剖出Ⅳb(图1)及Ⅳa段Glisson蒂(图2)，并予以结扎，继续向头侧离断肝实质，至显露肝中静脉根部、左肝静脉根部，显露左肝静脉、肝中静脉汇合部并离断肝中静脉(图3)；于第一肝门处沿肝门板自左向右侧离断肝实质，显露右前叶的肝蒂并予以离断(图4)；离段右前叶的肝蒂后，沿右前右后的缺血线离断肝实质，遇肝右静脉的V5d回流支(图5)属支予以结扎离断，向头侧离断肝实质，如沿此切面难以显露至右肝静脉根部时更换至头侧切面；切割闭合器离断肝中静脉，于右肝静脉根部寻找右肝静脉，并循右肝静脉，在右肝静脉、下腔静脉前壁平面向右侧离断肝实质，遇肝右静脉的V8d回流支(图6)属支予以结扎离断，完整切除肝中叶(图7)。肝断面彻底止血，肝静脉筛孔用5-0 Prolene线缝扎，放置引流，标本装入标本袋经脐下扩大切口取出。

图1 结扎Ⅵb段肝蒂 图2 结扎Ⅵa段肝蒂

图3 显露肝中静脉、肝左静脉汇合部，并离断肝中静脉 图4 显露右前肝蒂并结扎离断

图5 肝右静脉的V5d回流支 图6 肝右静脉的V8d回流支

图7 肝中叶切除后手术创面

2 结 果

16例患者均成功施行肝实质优先腹腔镜解剖性肝中叶切除术，无一例中转开腹。手术时间平均(137±25)min，出血量平均(130±47)mL，无术中输血病例。术后发生胸腔积液1例、胆漏2例，均通过穿刺引流后治愈。术后病理：15例肝细胞肝癌，1例腺癌(符合结肠癌肝转移)，手术切缘均为阴性。术后复查肝功能，其中ALT、碱性磷酸酶、血清胆红素、血浆白蛋白等指标恢复较快，于术后第5天基本恢复正常。术后平均住院(6.8±2.7)d,无围手术期死亡病例。

3 讨 论

解剖性肝中叶切除术用于治疗右肝前叶及左肝内叶的肝胆系统疾病。与传统左/右肝三叶切除术相比，肝中叶切除术能保留更多的功能性肝实质，对于预防术后肝衰竭的发生具有重要意义。解剖性肝中叶切除术的难点在于肝断面有左、右两面，需显露右肝静脉、脐裂静脉，同时需离断左内及右前肝蒂、肝中静脉，手术难度很大，而腹腔镜下肝中叶切除术要求术者具备更精准的术前评估、更成熟的肝脏外科技术与腔镜技术，是极具挑战性的手术方式[5-6]。

既往解剖性肝中叶切除术多先处理第一肝门，然后进行肝实质离断。处理肝门的方法包括经典的Glisson鞘内法、Glisson蒂横断法。Glisson鞘内法是先解剖Glisson鞘，分别处理出入中肝叶的管道，再离断肝实质，优点是定位精准，缺点是技术要求高，腹腔镜下操作更加困难。Glisson蒂横断法的优点是解剖肝蒂时无需打开Glisson鞘，缺点是定位不够精准，有一定风险，尤其存在解剖变异的入肝管道时可能引起副损伤，造成严重后果[7]。Glisson鞘内法、Glisson蒂横断法均属于区域性的血流阻断，而我们在临床实践中摸索出了优先解剖肝实质再离断肝蒂的方法。此方法是在间歇性阻断全肝血流的情况下离断肝实质，可减少解剖肝实质过程中的出血，而且我们在切肝过程中严格遵循“15+5”的阻断时间，阻断次数未显著影响术后肝功能恢复。因此，也不必担心因为肝脏缺血再灌注损伤的问题。腹腔镜下肝实质优先的方法并未扩大手术范围，仅是调整了手术操作顺序，简化了入肝血流的阻断，减少了因肝门解剖导致出血的风险，利于解剖性肝切除术的推广应用[8]。

肝实质优先的解剖性肝中叶切除术由于无预先阻断目标肝蒂的缺血线，因此需利用肝脏的自然解剖标志、肝实质深部的肝静脉确定肝离断平面。结合笔者既往提出的“四切面肝中叶切除法”，我们首先由左侧切面开始，此切面以镰状韧带为标志，深面以脐裂静脉为标志，切开肝实质后，显露Ⅳb、Ⅳa段Glisson蒂并予以结扎；足侧切面以肝门板为标志，自左向右切开肝实质，显露右前肝蒂予以结扎离断；右侧切面以缺血线为标志，深面以肝右静脉为标志；头侧切面以肝右静脉、下腔静脉前壁为标志。“四切面肝中叶切除法”将肝门板作为尾侧平面，将肝右中、左静脉、下腔静脉的汇合部作为头侧切面，此法更利于肝实质离断过程中平面的把握，也更加符合腹腔镜手术的视觉特点，为肝实质优先的肝中叶切除术提供解剖学依据[9]。

肝实质优先的腹腔镜肝中叶切除术采用了“容易优先”的方法，首先从管道相对较少的镰状韧带左侧薄化肝实质厚度，以扩大相对间隙来显露断面，利于肝内Glisson鞘的显露及足够的空间来置入切割闭合器在肝内处理肝蒂，降低了未充分暴露情况下解剖分离Glisson蒂引起损伤出血的风险。另一方面肝实质优先的腹腔镜肝中叶切除术循脐裂静脉、肝中静脉、肝右静脉这些重要脉管为解剖引导，沿这些重要脉管解剖位置走向尽可能保留正常重要脉管且完整地切除肿瘤，保证完整切除病灶的同时避免损伤重要脉管，最大程度地保留有功能的肝脏。最重要的是肝实质优先法减少了对荷瘤肝脏的过分游离，尽量做到原位切除，避免切肝过程中因肝脏翻转挤压而引起血行转移，更加符合肿瘤的“无瘤原则”[10]。

腹腔镜肝切除术中转开腹最主要的原因是术中出血，而术中出血最主要的原因是肝静脉出血。我们采用腹腔镜下肝实质优先的解剖性肝中叶切除术，术中以肝静脉为导向，主动显露脐裂静脉、肝中静脉、肝右静脉，避免了术中肝静脉误伤而引起的大出血。同时由于腹腔镜的气腹压力、术中低中心静脉压的配合，减少了肝静脉筛孔的出血。本组无一例因出血而需中转开腹，亦无术中输血病例。

虽然腹腔镜肝中叶切除术难度较大，风险较高，但我们认为肝实质优先腹腔镜解剖性肝中叶切除术简化了鞘外肝蒂血流阻断，降低了术中出血、重要管道损伤的风险，更加符合肿瘤的“无瘤原则”，是简便、安全、有效的技术，具有良好的临床应用前景。