3D腹腔镜离断式肾盂输尿管成形术治疗肾积水的疗效分析

2021-12-07 03:26郭英英孙宁宁卢光军张光顺
腹腔镜外科杂志 2021年11期
关键词:肾盂成形术输尿管

郭英英,孙宁宁,卢光军,张光顺

(潍坊市中医院小儿外科,山东 潍坊,261000)

肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)指各种原因引起的尿液不能顺利由肾盂进入输尿管,从而导致肾脏集合系统进行性扩张,是上尿路梗阻的常见原因之一[1]。离断式肾盂输尿管成形术是治疗UPJO的金标准[2]。随着微创时代的到来,传统开放手术逐渐被取代,腹腔镜技术的应用越来越广泛,随着精准医学的发展,3D腹腔镜技术已成为发展趋势[3],而3D腹腔镜技术在小儿外科的应用报道较少,本文现就3D腹腔镜与传统2D腹腔镜手术效果进行比较,探讨3D腹腔镜肾盂输尿管成形术的可行性与安全性,将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 (1)超声检查提示肾盂前后径>30 mm;(2)肾盂前后径>20 mm伴有肾盏扩张;(3)随访过程中肾积水进行性增大(增大值>10 mm);(4)有症状的肾积水(反复泌尿系感染、发热、血尿)等;(5)其父母均签署知情同意书。(6)患儿为首次手术,且由同一术者完成。

1.2 临床资料 选取2017年1月至2020年6月潍坊市中医院小儿外科采用肾盂输尿管成形术治疗的60例患儿,其中实验组33例,对照组27例,两组患儿临床资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患儿一般资料的比较

1.3 手术方法 全身麻醉后,患儿取仰卧位,手术侧腰部垫高,呈斜坡卧位,常规消毒,铺无菌手术巾。提起脐部,逐层切开脐环入腹,直视下置入一次性5 mm Trocar,建立气腹,压力维持在8~9 mmHg,置入腹腔镜,在腹腔镜监视下分别于左侧上下腹置入一次性5 mm Trocar。显露视野,电凝钩切开侧腹膜及肾周筋膜(图1),显露患肾及输尿管,于肾盂输尿管连接部上方切开肾盂(图2),将尿液吸净,显露肾盏,根据肾盏位置,确定肾盂最低点,向近端裁剪肾盂,保留肾盏周边约2.0 cm肾盂,然后切除肾盂输尿管连接部狭窄段约1.5 cm输尿管,再将输尿管远端外侧纵行切开约1.5 cm,悬吊肾盂、输尿管,用5-0可吸收线吻合肾盂输尿管。吻合后壁,向远端置入D-J管,硅胶尿管导尿,以D-J管为支架,用5-0可吸收线缝合前壁及肾盂(图3)。检查吻合口通畅,无张力。间断缝合侧腹膜,自缝合间隙放置肾周筋膜下引流管1根。退出Trocar,放出气腹,仔细缝合各穿刺孔,术毕。

图1 电凝钩切开侧腹膜及肾周筋膜 图2 切开肾盂 图3 缝合前壁及肾盂

1.4 观察指标 对比分析两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后进食时间、术后住院时间、术后并发症(尿瘘、吻合口狭窄、泌尿道感染、切口感染)等。

2 结 果

两组患儿均顺利完成手术,无中转开放,术后顺利出院。两组手术时间、术中出血量及泌尿道感染、吻合口狭窄发生率差异有统计学意义(P<0.05);两组术后排气时间、术后进食时间、术后住院时间及尿瘘、切口感染发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患儿围手术期相关指标的比较

3 讨 论

以腹腔镜为代表的微创技术自1990年首次应用于胃肠外科后,其应用范围不断拓宽,技术水平与学科建设标准亦不断提高[4],随着腹腔镜技术的不断推广,微创技术已不仅仅局限于胃肠外科,在小儿外科中的应用也已逐渐被广大外科医生接受。随着技术的不断成熟,腹腔镜下肾盂输尿管成形术已成为治疗小儿肾积水的首选方案[5]。随着技术的不断进步、医学知识的不断完善、对小儿外科疾病的不断积累,小儿肾积水的发现越来越早,手术干预也越来越早,手术效果也越来越显著。如何更快、更安全、更有效、更微创地手术成为外科医生首要解决的问题。腹腔镜技术虽然符合微创理念,但小儿腹腔镜仍存在许多局限,如腹腔容积小、腹壁薄容易漏气、气腹压力不能过高等,因此,对于婴幼儿腹腔镜手术的要求更高[6-7]。肾盂输尿管成形术的关键在于吻合,腹腔镜下吻合肾盂输尿管连接部最为耗时,且手术效果、并发症发生率与腹腔镜下吻合技术直接相关[8]。

传统2D腹腔镜成像系统是二维平面效果,其最大缺点是深度视觉缺失,与人眼视觉相比,2D腹腔镜手术成像会缺失35%~100%[9-10]。初期开展2D腹腔镜手术时,术者必须依赖腹腔镜器械去触碰周围组织从而判断术中情况,不仅手术操作困难,手术时间延长,而且易损伤周围组织、器官[11],可能增加手术风险,对于初学者而言,学习曲线长,在规模较小的医院开展受限。

3D腹腔镜系统还原了真实视觉中的立体手术视野,三维立体效果使术者可清晰分辨操作部位的深度,提高手眼协调能力,利于手术操作;尤其肾盂输尿管吻合更加精准,立体影像可使缝合更准确,减少了吻合口狭窄及尿瘘的发生,效果优于2D腹腔镜技术[10]。3D腹腔镜的问世为微创外科带来了新的革命,其不仅同时具有2D腹腔镜微创、放大视野的作用,还具备三维立体空间的成像特点,使操作过程中手术成像更加逼真,操作更加精准,对于初学者而言,学习曲线明显缩短,在推广上占据明显优势[4]。

关于3D腹腔镜技术与传统2D系统应用的比较研究一直在进行。20世纪末期,已证明了3D显像在腔镜中的优势,但因为早期3D设备价格昂贵,开展受限,3D腹腔镜技术大部分在妇科及泌尿外科开展,随着临床数据的不断积累,证实3D腹腔镜较传统2D腹腔镜更具优势[12-16]。3D腹腔镜技术逐渐普及,但应用于小儿外科疾病的报道较少,2016年Kozlov等对比了3D与2D腹腔镜在儿童斜疝、Nissen手术、肾盂成形术、肾切除术、卵巢囊肿切除术中的应用效果,认为3D腹腔镜能缩短手术时间、减少术中出血量,这与本研究结果是一致的[17]。本研究结果证实了3D腹腔镜在肾盂输尿管成形术中的安全性、可行性,与2D腹腔镜相比,缩短了手术时间与肾盂输尿管吻合时间,清晰的手术视野减少了术中出血量及并发症的发生。

熟练的手术技巧是关键,我们体会:(1)肾盂勿裁剪过多或过少,保留肾盏周围约2 cm肾盂;(2)吻合肾盂输尿管时,注意先吻合后壁,沿输尿管走行,勿纵向旋转输尿管;(3)吻合肾盂输尿管时,进针点距切缘不宜过远,以免内翻过大造成吻合口狭窄;(4)最下端吻合针距应稍近,建议间隔2 mm,防止尿瘘;(5)吻合过程可悬吊输尿管,尽量避免长时间钳夹吻合处的肾盂或输尿管组织,从而造成缺血,不利于吻合口愈合;(6)输尿管支架管的尾端需明确是否在膀胱内,以便于术后取出;(7)输尿管支架管的尾端避免残留在下尿道,方便术后顺利拔除,并减少对尿道的刺激与泌尿系统感染。

综上所述,应用3D腹腔镜行经腹肾盂成形术,因具有较好的三维立体手术视野,使解剖更加清晰,层次更加分明,因此对于肾盂的裁剪、输尿管支架管的置入、肾盂输尿管吻合等操作更加精准,缩短了手术时间,减少了术中出血量,使得肾盂输尿管吻合更精确,术后并发症更少,效果明显优于2D腹腔镜成像系统,值得临床推广。

猜你喜欢
肾盂成形术输尿管
经皮椎体成形术中快速取出残留骨水泥柱2例报道
经输尿管软镜钬激光内切开引流治疗肾盂旁囊肿21例体会
彩超对预测胎儿肾盂分离转归的临床价值
胎儿肾盂扩张相关疾病的三维超声诊断研究
经尿道输尿管镜下治疗输尿管结石合并远端输尿管狭窄26例临床观察
MTA和Vitapex用于年轻恒牙根尖诱导成形术的短期临床疗效比较
肾衰合剂对大鼠肾盂高灌注压损伤的保护作用
输尿管结石并发输尿管息肉66例临床分析
Snodgrass尿道成形术治疗尿道下裂效果探讨
改良导尿管在尿道成形术患儿中的应用