不同Trendelenburg角度对腹腔镜直肠癌根治术中术野暴露及患者心肺功能的影响

孔维杰，李 伟，刘 彤

(首都医科大学附属北京同仁医院普外科，北京，100176)

直肠癌是临床常见恶性肿瘤之一，具有恶性程度高、预后差的特点，早期行根治性手术是改善预后的关键[1]。既往临床多采用开腹手术治疗直肠癌，近年随着腹腔镜技术的成熟及学习曲线的缩短，腹腔镜直肠癌根治术(Dixon术)已广泛应用于直肠癌的治疗，在减轻手术创伤、降低术后并发症发生率、促进术后康复等方面具有明显优势[2-3]。Trendelenburg体位是直肠癌Dixon术最常用的体位，即头低脚高位，利于手术部位的暴露[4]。相关研究指出[5]，Dixon术需要较长时间保持Trendelenburg体位、CO2气腹，若管理不当会对机体呼吸、循环产生不良影响，导致心肺功能降低，影响脑氧供需及能量代谢，甚至可能引起颅内压力升高、脑组织水肿。因此，合理的Trendelenburg体位管理对保障直肠癌Dixon术的安全性及疗效具有重要意义。文献报道[6]，不同Trendelenburg角度可导致不同的术野暴露满意度，且对患者呼吸循环影响存在明显差异。但不同Trendelenburg角度对心肺功能的影响研究较少。基于此，本研究尝试探讨不同Trendelenburg角度对Dixon术的术野暴露及患者心肺功能的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2018年10月至2020年10月我院111例行腹腔镜Dixon术患者的临床资料，开展回顾性研究，其中37例Trendelenburg角度为20°(A组)，37例Trendelenburg角度为15°(B组)，37例Trendelenburg角度为10°(C组)。3组患者性别、年龄、体质指数、TNM分期[7]、合并症、美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级[8]差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者临床资料的比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合直肠癌诊断标准[7]；(2)肿瘤距齿状线>5 cm，远端切缘距肿瘤下缘>2 cm；(3)肿瘤无远处转移；(4)心肺功能基本正常；(5)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；(6)无神经系统疾病及沟通交流障碍；(7)临床资料齐全，能满足本研究的需求。排除标准：(1)合并其他原发恶性肿瘤；(2)血液系统疾病；(3)伴有肠道梗阻、胃穿孔等其他胃肠道疾病；(4)严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍；(5)急慢性感染性疾病；(6)妊娠或哺乳期女性；(7)糖尿病等代谢性疾病。

1.3 手术方法 患者均由同一组手术医生行Dixon术，术前严格清洁肠道、禁食、禁饮，进入手术室后常规建立静脉通道，检测心率(heart rate，HR)、血压等生命体征，麻醉方法为全麻，由同一组麻醉医生常规进行麻醉诱导、麻醉维持，麻醉起效后摆放患者体位，患者均取Trendelenburg体位，仰卧、屈髋，双大腿适当放平，大腿弯曲≤20°，膝放于腿架上，腿与腿架之间垫海绵衬垫，两腿间的跨越宽度约45°，膝关节摆正以满足手术需要。通过调整手术台角度改变患者的体位角度(患者身体长轴与地面水平线之间的角度)，A组、B组、C组的角度分别为20°、15°、10°，体位角度示意图见图1。体位摆放完成后固定手术台，常规行Dixon术。

图1 体位角度示意图(a为20°；b为15°；c为10°示意图)

1.4 观察指标 (1)手术时间、术中出血量、切除标本长度、肿瘤远端切缘长度。(2)术野暴露情况，分为0～3级，0级：术野暴露极差，无法完成手术操作；1级：术野暴露不充分，能完成部分操作；2级：术野暴露充分，能完成全部手术操作，但非最佳状态；3级：术野暴露充分，能完成全部手术操作，且为最佳状态[9]。(3)建立气腹时、体位调整后10 min、体位调整后20 min心肺功能[中心静脉压(central venous pressure，CVP)、气道峰压(peak pressure，Ppeak)、呼气末二氧化碳分压(partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2)]、血流动力学指标[HR、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)]及脑功能[搏动指数(pulse index，PI)、阻力指数(resistance index，RI)]。(4)不良事件发生率，包括头晕、低血压、低氧血症。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行数据处理，计数资料以例数描述，采用χ2检验，等级资料行Ridit检验，计量资料以均数±标准差描述，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验，两组间比较采用独立样本t检验，均采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况 3组手术时间、术中出血量、切除标本长度、肿瘤远端切缘长度差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者手术情况的比较

2.2 3组术野暴露情况 A组术野暴露情况优于B组、C组，且B组优于C组(P<0.05)，见表3。

表3 3组患者术野暴露情况的比较[n(%)]

2.3 3组心肺功能的比较 建立气腹时3组患者PETCO2、Ppeak、CVP差异无统计学意义(P>0.05)；体位调整后10 min、20 min，A组PETCO2、Ppeak、CVP高于B组、C组(P<0.05)；B组、C组差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组患者心肺功能的比较

2.4 3组血流动力学的比较 建立气腹时、体位调整后10 min，3组MAP差异无统计学意义(P>0.05);体位调整后20 min，A组MAP水平高于B组、C组(P<0.05)，B组、C组差异无统计学意义(P>0.05)。建立气腹时，3组HR差异无统计学意义(P>0.05);体位调整后10 min、20 min，A组HR高于B组、C组(P<0.05)，B组、C组差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 3组患者血流动力学的比较

2.5 脑功能 建立气腹时，3组PI、RI差异无统计学意义(P>0.05)；体位调整后10 min、20 min，A组PI、RI大于B组、C组(P<0.05)，B组、C组差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 3组患者脑功能的比较

2.6 3组不良事件 3组不良事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 3组患者不良事件发生率的比较[n(%)]

3 讨 论

直肠癌位置低，Dixon术的手术安全性高，对肠道功能影响小，且疗效显著，临床应用广泛[10-11]。腹腔手术时采用Trendelenburg体位能减轻腹腔脏器对下腹部或盆腔手术术野的影响，使得手术部位得以充分显露[12-13]。但不同的Trendelenburg角度对患者呼吸、循环功能的影响不同，目前尚无标准Trendelenburg角度。

笔者结合多年的临床经验，以不同Trendelenburg角度为切入点，对比分析了10°、15°、20° Trendelenburg角度下Dixon术的临床差异，结果发现3种Trendelenburg角度下的手术时间、术中出血量、切除标本长度、肿瘤远端切缘长度差异无统计学意义，提示10°、15°、20°Trendelenburg角度均能满足Dixon手术需求。国内学者张新建等[14]的研究显示，术中头低角度15°、25°、35°下行宫腹腔镜联合手术的女性不孕症患者，手术时间、术中出血量、术中尿量及术中输液量差异无统计学意义。支持本研究结果。且本研究发现，3种Trendelenburg角度均能提供相对满意的术野暴露，其中20° Trendelenburg角度下Dixon术的术野暴露情况明显优于15°、10°，且15°优于10°，但20° Trendelenburg角度下体位调整后10 min、20 min HR高于15°、10°，体位调整后20 min MAP水平升高更明显。由此可见，15°Trendelenburg角度下Dixon术能获得较10°更好的术野暴露，且能获得较20°更稳定的血流动力学，进一步证实15°是Dixon术中整体应用效果较好的Trendelenburg角度。分析其原因在于，Trendelenburg体位时，受重力影响患者腹腔脏器向头侧移动，Trendelenburg角度越大腹腔脏器向头侧移动越明显，直肠周围空间越大[15]，因此20°、15°Trendelenburg角度能获得更好的术野暴露情况。但随着腹腔脏器向头侧移动，对膈肌压力增加，导致膈肌上抬，进而影响患者呼吸循环功能，随着Trendelenburg角度的增加，对呼吸循环功能的影响增加，对血压、HR的影响也随之升高[16-17]，因此20°Trendelenburg角度对患者血流动力学的影响更大。本研究还发现，20° Trendelenburg角度下体位调整后10 min、20 min，患者PETCO2、Ppeak、CVP明显高于15°、10°，而15°与10°相比差异无统计学意义，表明10°、15°Trendelenburg角度下Dixon术对患者心肺功能影响更小，与上述分析机制相符。李振平等[18]的研究显示，头低位建立气腹的患者，术中头低角度越大，心脏前后负荷、心脏指数增加越明显。支持本研究结果。

此外，有报道指出[19]，人体体位由直立位、仰卧位、头低位15°至头低位90°的顺序变化时，颈总动脉、颈内动脉、椎动脉血流量呈现出仰卧位较大，倒立位较小的变化趋势。相关研究指出[20-21]，脑血流变化可反映大脑代谢变化，全麻状态下体位对脑血流速率有一定影响，可影响患者脑功能，术中提高患者脑血流速度有助于改善术后认知功能。本研究结果显示，与20°Trendelenburg角度相比，15°、10°Trendelenburg角度对患者PI、RI的影响更小，有助于保护患者脑功能，降低相关不良事件发生率。通过本研究笔者体会，虽然随着Trendelenburg角度的增加，术野暴露情况出现显著改善，但考虑到患者呼吸循环的改变，尤其对于手术时间较长的患者，不能过度追求术野暴露从而忽略患者生命体征的稳定，但也不能因为过分担心Trendelenburg角度增加对生命体征稳定的影响而选择小角度体位。

综上可知，15°Trendelenburg角度下Dixon术能获得较10°Trendelenburg角度下更满意的术野暴露情况，且能获得较20°Trendelenburg角度下更稳定的血流动力学，同时能降低对患者心肺功能、脑血流速度的影响，是Dixon术较理想的Trendelenburg角度，具有较高的推广应用价值。但本研究为回顾性研究，存在回顾性偏倚，因此研究结果仍需进一步的前瞻性研究加以验证。