特殊性滑疝1例并文献复习

兰州大学第一临床医学院 董鹤翔 兰州大学第一医院普外五科 俞永江

腹股沟滑疝是特殊类型的难复性疝，是由腹腔的后位器官随壁层腹膜向外脱出进入疝环从而构成疝囊的一部分。在女性儿童中，腹股沟滑疝的发生率相对较高，滑疝疝囊内最常见的器官为卵巢，约占66.2%，其次为输卵管，约占12%，卵巢、输卵管同时存在的发生率仅为11.2%，位居第三。其发病率随年龄的增长而不断下降[1]。因此，在成年女性中，疝囊内同时包含卵巢、输卵管的腹股沟滑疝是比较罕见的。本例患者女，43岁，主因“腹股沟疝修补术后，右侧腹股沟区疼痛4月余”入院。患者2年前右侧腹股沟区无明显诱因出现约2 cm×2 cm大的包块，包块质软，活动度良好，与周围组织界限清，包块表面皮肤无红肿、破溃，平卧休息或用手按压时包块消失，咳嗽、站立、剧烈运动后包块出现，患者无腹痛、腹胀，心慌、气短、寒战、发热等症状。患者未予重视，未行诊治，两年间包块逐渐增大，并进入右侧外阴上部，未引起疼痛等不适。6个月前搬运重物后包块明显增大，且行走时有坠痛感，遂就诊于当地医院，诊断为右侧腹股沟斜疝，完善相关检查，全麻下行右侧腹股沟疝无张力修补术，术后患者行走时仍感右侧腹股沟区坠痛不适，当地医院以术后慢性疼痛进行常规治疗。出院后2月余患者上述症状加重，并出现右下腹疼痛，伴右下肢麻木、疼痛，行走时加重，活动受限，无寒战、发热等不适。患者及家属为求进一步诊治，来我院，门诊以腹股沟术后收入院。入院行盆腔CT检查，子宫前壁可见结节样突起；右侧腹股沟区见部分盆腔内容物疝出，局部与子宫关系密切。腹部B超检查示：子宫前位；右侧腹股沟区可探及大小约37 mm×12 mm的异常回声区，内可见血流信号，腹压增高后略变大，通过宽约4 mm的疝环与腹腔相通，探头加压不可回纳腹腔。完善相关检查，明确无手术禁忌证，全麻下行腹腔镜经腹腹膜前疝修补术，术中见右侧输卵管、卵巢及右侧子宫角进入疝囊，子宫偏离其固有位置，见图1。常规打开腹膜，仔细游离疝囊，见疝内容物为右侧输卵管、卵巢，并构成疝囊壁的一部分，见图2。沿输卵管两侧切开腹膜，将疝内容物游离至腹腔，见图3、图4。充分游离Retzius间隙、Bogros间隙，置入聚丙烯与聚乳酸复合补片。手术顺利，术中出血约10 mL，手术时间约90 min，术后常规处理，患者下床活动时疼痛不适症状明显减轻，未见明显术后并发症，术后第3天出院，术后3个月复查，未诉特殊不适。

图1 镜下见子宫偏离其原有位置，子宫角进入疝囊 图2 右侧输卵管、卵巢进入腹股沟管

图3 将卵巢、输卵管自疝囊中游离出来 图4 充分游离至腹腔的卵巢、输卵管

讨 论 Okada等[2]探讨了关于输卵管、卵巢腹股沟疝的发生机制。其中一种可能是：子宫阔韧带或卵巢悬韧带的薄弱导致卵巢下降并疝入腹股沟环。由于搬运重物等体力活动造成的腹内压增高加速了这一过程，就像本例患者，搬运重物后出现腹股沟区包块明显增大。然而Hutson等[3]对7 000例女性腹股沟疝修补术的回顾报告表明，卵巢在腹股沟疝囊中的频繁出现并不与卵巢的“下降”一致，而是由于相邻的壁腹膜下滑延伸至腹股沟管扩大的疝囊内，并将卵巢拉入该疝囊。卵巢、输卵管腹股沟疝的发生还与子宫圆韧带的长短有关，随着年龄的增长，子宫圆韧带也在变长，较短的子宫圆韧带会增加卵巢、输卵管腹股沟疝的发生率[4]。此外，女性生殖系统发育障碍，如缪勒氏管发育不全或发育不良、原发性闭经，也会增加成人腹股沟疝内含有卵巢、输卵管的几率[5]。

成人腹股沟疝的诊断并不困难，一般依据病史、症状、体格检查即可确诊[6]。但特殊疝内容物的腹股沟疝需依据影像学检查才能确诊，本例患者首次就诊时便因诊断不明确而被当成常规腹股沟疝进行治疗。诊断不明时，超声检查可作为首选的影像学检查方式，因其具有较强的辨别区分能力，可较好地识别腹股沟疝疝囊内可能含有的器官与病理结构[7]。因此，术前超声检查对诊断腹股沟疝非常有帮助。CT平扫可识别位于盆腔高位的病变，但经阴道超声可能漏诊，因此CT检查可作为超声检查的补充[8]。此例患者来我院就诊时为明确诊断，我们选择B超+CT的检查方法，较为准确地判断疝内容物为卵巢、输卵管。当腹股沟疝疝囊内含有卵巢时，早期诊断非常重要，因为疝囊内的卵巢容易发生嵌顿从而导致缺血坏死[7]，因此通过病史、体格检查拟诊断为腹股沟疝时，应行超声检查以判断疝内容物确定早期治疗方式。然而腹股沟滑疝通常只能于术中确诊，术前很难通过影像学检查作出诊断[9]。

成人腹股沟疝一旦形成便无自行愈合的可能，手术是目前唯一的治愈方法[6]。腹腔镜手术在女性的输卵管、卵巢疝修补术中具有很大优势，并可于术中同时探查对侧是否存在疝[10]。相较开腹疝修补术，腹腔镜手术具有术后康复快、慢性疼痛发生率低、切口感染率低的优点。应用补片进行无张力修补已成为成人腹股沟疝手术的金标准，与传统疝修补术相比，无张力疝修补术具有复发率低的特点[11]。我们为本例患者施行腹腔镜经腹腹膜前疝修补术，具有腹腔镜手术与无张力疝修补术的优点。

目前，我国每年各类疝手术约有100余万例，除少数经济发展较快的大城市，大多数手术还是在基层医院完成，由于缺乏系统的培训，在手术指征、操作方法、材料选择及并发症的处理方面各地水平参差，许多外科医生对腹腔镜无张力疝修补术的基本原则、操作仍无清晰的认识，导致术后复发、感染、慢性疼痛等并发症的发生率高于预期值[12]。本例患者首次术后疼痛未得到重视，未行相应的影像学检查，被当作术后慢性疼痛进行常规治疗，从而忽略了特殊腹股沟疝存在的可能。建立腹壁疝专业科室、创办腹壁疝培训中心可使疝的诊断更加准确、技术更标准化、特殊疝的诊断率得到提高，治疗效果得到更大的提升[13]。我们已对外开展多次腹壁疝规范化培训课程，并收到良好成效。此外，有文献表明，通过手术视频大赛可有效提高外科青年医生的腹腔镜操作水平，亦利于规范化腹腔镜疝手术的学习与推广[14]。

含有输卵管、卵巢的腹股沟滑疝非常罕见。超声检查具有常规使用、经济有效、无电离辐射、特异性较高的特点，因此可作为腹股沟疝常规的入院检查，用以鉴别疝内容物。对于成人卵巢、输卵管腹股沟滑疝的治疗，我们推荐行腹腔镜经腹腹膜前疝修补术。为推进规范化治疗，减少手术并发症与复发，我们推荐各大医院建立腹壁疝专业科室与培训中心，并向下级医院进行腹壁疝规范化培训课程。