子宫内膜异位症的病因病理的临床研究进展

田 苑

天津市和平区妇产科医院妇产科，天津 300041

子宫内膜异位症是育龄女性常见及多发的妇科疾病，其临床多有月经异常、痛经、性交痛等表现，若不及时加以干预，可导致患者不孕，严重影响其身心健康及生活质量［1］。该病虽属于一种良性疾病，但其部分临床表现与恶性肿瘤特征较为相似，如远处转移、反复发作等，且有学者提出该病可能为某些恶性肿瘤的前期病变表现，但目前临床尚未清晰其发病机制，多认为与子宫内膜种植、体腔上皮化生、血管形成、机体免疫功能紊乱、雌激素水平升高、遗传等因素密切相关，而尽早明确该病病因病理，对临床预防与治疗，改善患者生活质量具有重要意义。本文现就子宫内膜异位症的病因病理的临床研究进展作一综述，报告如下。

1 子宫内膜种植

子宫内膜种植又分为自体功能性与人为损伤性两大类，其中自体功能性是指内膜碎片随经血途径输卵管逆流至盆腔而生长于卵巢、腹膜表面及邻近盆腔，并不断生长继而形成病灶，人为损伤性是指内膜碎片经医源性手术、血管或淋巴种植而形成的病灶，同时流产、上环、引产等常见妇科手术术后手术切口、子宫颈、阴道等局部组织损伤也易导致子宫内膜异位，引发子宫内膜异位症。而上述两类子宫内膜种植中，经血逆流学说被临床认为是最为经典的理论，且李雅男等［2］研究中通过分析腹膜型、混合型、卵巢型等子宫内膜异位症临床资料，结果证实，由经血逆流造成的子宫内膜种植是子宫内膜异位症发生的基础，且指出腹膜型子宫内膜异位症是盆腔子宫内膜异位症的前身。虽然该学说得到大量支持，但临床观察发现，大部分女性月经来潮时多存在经血逆流表现，而其中却仅有少部分女性并发子宫内膜异位症，故难以对经血逆流导致的子宫内膜种植做出合理解释，因此临床仍需进一步完善与改进子宫内膜种植学说。

2 体腔上皮化生

因胚胎期体腔上皮分化而来的盆腔腹膜、卵巢表面上皮分化潜力较高，故部分学者提出于炎症或卵巢分泌的相关激素刺激下可激活盆腔腹膜、卵巢表面上皮，使其转化为子宫内膜组织，进而形成子宫内膜异位症［3］。同时经临床研究发现，少部分患者于初潮前即伴有子宫内膜异位症，故该理论虽可弥补子宫内膜种植学说的不足，但其难以全面涵盖子宫内膜异位症病因，且仅有少部分患者于初潮前患病，故临床仍需探究其他学说，以解释子宫内膜异位症发生原因［4］。

3 血管形成

新血管生成过程需多种因子共同参与，如血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、纤维母细胞生长因子、转化生长因子-β 等，其中促血管生成因子因具有推进内皮细胞增殖、提高血管新生能力等作用而被认为是新血管生成的主要因子［5］。而因子宫内膜异位症病灶四周存在大量新生血管，故绝大多数学者认为血管生长在子宫内膜异位症疾病的发生与发展过程中具有重要作用。张敏等［6］研究将50 例子宫肌瘤患者正常内膜组织与50 例子宫内膜异位症患者在位与异位内膜组织进行对比，结果发现，异位组VEGF、趋化因子受体-4（CXCR4）、基质细胞衍生因子-1（SDF-1）表达与吸光度均较正常组与在位组高，且在位组相关表达较正常组高，证实VEGF、CXCR4、SDF-1 在异位内膜症的发生与发展过程中发挥重要作用，而临床可将抗VEGF、CXCR4、SDF-1 作为子宫内膜异位症治疗靶点。祁建青等［7］研究将39 例子宫内膜异位症患者与37例子宫肌瘤患者作为研究对象，通过检测其在位与异位内膜、正常内膜中VEGF、缺氧诱导因子-1α（hypoxia inducible factor-1,HIF-1α）表达与微血管密度（microvascular density，MVD），结果显示，三组中异位组VEGF、HIF-1α、MVD 表达强度最高，依次为在位组，对照组最低，且VEGF 与HIF-1α 表达、HIF-1α 与MVD 表达在异位内膜组织中均呈正相关，证实HIF-1α与VEGF可促进子宫内膜异位症血管生成，推进疾病发展，而临床对子宫内膜异位症患者进行抗HIF-1α与VEGF治疗，预防病灶新血管生成。同时许晓月等［8］研究通过观察经术后病理确诊的62 例子宫内膜异位症患者囊肿组织中miR-15b、miR-17-5p、miR-222 表达，结果显示，miR-15b、miR-17-5p、miR-222 可调控血VEGF、血小板反应蛋白（Thrombospondin ，TSP）表达，扼制疾病发展，故临床可将抗miRNA改变作为治疗子宫内膜异位症新型靶向方式。

4 免疫功能紊乱

因子宫内膜异位症患者多伴有免疫力低下、盆腔内具有清除内膜细胞因子活性降低等表现，故部分学者认为子宫内膜异位症的发病基础为免疫功能紊乱，且认为该病属于一种自身免疫性疾病。李苗等［9］研究中通过分析健康女性（对照组）、不孕患者（Ⅰ组）、子宫内膜患者（Ⅱ组）与子宫内膜异位症并不孕患者（Ⅲ组）自身免疫抗阳性率与内分泌激素水平，结果显示，四组中Ⅲ组自身抗体阳性率最高，依次为Ⅰ组、Ⅱ组，对照组最低，其Ⅰ组、Ⅱ组自身抗体阳性率与对照组相比有差异，Ⅰ组、Ⅱ组两组见自身抗体阳性率对比无差异，证实自身免疫抗体异常与子宫内膜异位症的发生与发展密切相关。

5 雌激素水平升高

经临床研究发现，子宫内膜异位症患者多有性激素水平升高表现，故认为该病的发展过程与雌激素水平升高有关。异位内膜雌、孕激素水平均低于在位内膜，此因异位内膜月经周期无周期性变化所致，同时异位内膜雌激素受体增殖期较低，在分泌期方可与在位内膜相同。此外雌激素可正向性调节雌激素受体，且可与其结合，进而促进子宫内膜生长，而孕激素可降调雌激素受体，抑制子宫内膜增生。目前临床已证实子宫内膜异位症的发展与雌激素水平相关性，而降低雌激素水平已成子宫内膜异位症治疗重点。张黎等［10］研究将78 例重度子宫内膜异位症患者作为研究对象，对其分别应用促性腺激素释放激素类物-α（gonadotrophin releasing hormone analogue， GnRH- α）、GnRH-α 结合雌孕激素治疗，结果显示，研究组治疗后血清雌激素（estrogen，E2）较对照组高，卵泡刺激素（ollicle-stimulating hormone，FSH）、黄体生成素（luteotropic hormone,LH）水平较对照组低，而两组治疗前后视觉模拟法（VAS）评分与术后1 年、2 年复发率对比无差异。证实GnRH-α 与雌孕激素结合治疗可有效调节患者雌激素水平，而临床可将该治疗方法作为雌激素调节手段备选之一。

6 遗传因素

子宫内膜异位症是由多重基因位点与环境相互配合而诱发的多因素疾病，该病与卵巢癌发生机制较为相似，均以遗传为基础，具有遗传倾向。毛婷等［11］研究通过对比431 例子宫内膜异位症患者与499 例无子宫内膜异位症者外周血PR 基因位点的单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism，SNP），结果显示，携带等位C 基因者患病风险低0.986 倍，携带等位T 基因者患病风险高3.319 倍，携带等位CC 基因者患病风险低0.970 倍，携带等位CT 基因者患病风险高3.473倍。证实PR基因H770H位点多态性与子宫内膜异位症遗传易感性具有一定相关性，而临床可着手进行基因学研究，以从基因角度降低子宫内膜异位症发生率。

7 小结与展望

尽管目前已提出多种子宫内膜异位症病因学说，但其具体发病机制仍尚未清晰，且该病病因复杂，侵袭性及复发率较高，故临床仍需对其病因与发病机制进行深入研究，为临床治疗与预防提供有效指导。同时随着新药物的研发，期待临床在子宫内膜异位症的治疗上取得新进展。