术中肺栓塞的治疗进展

王文瑞，孙田静，刘思佳，黄晓飞，喻安永

肺栓塞(pulmonary embolism， PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征[1]。近年我国PE病例逐渐增多[2],我国男性PE发病率约为0.2%，为女性发病率的2倍[3]。在围术期多种因素影响下，术中PE发生率增加约5倍，大型手术患者致死性PE发生率达5%，其中引起心搏骤停的PE病死率高达74%，严重威胁患者生命[4-5]。但经充分治疗后，术中PE病死率可降为2%～8%[6]。提高对术中PE的认识，优化治疗措施选择，实现患者血流动力学稳定，可降低患者病死率。术中PE患者症状可不典型，在麻醉状态下常表现为不明原因血压下降、血氧饱和度下降，心率增快及心律失常，严重时呼吸心搏骤停。及时行胸外按压及辅助通气，使用抗心律失常及升压药物后可改善部分患者预后[7]。现将近年术中PE治疗方面的研究进展综述如下。

1 基础治疗及抗凝、溶栓治疗

1.1基础治疗 对于术中PE致呼吸心搏骤停者需行心肺复苏，在右心收缩血流冲击辅助下，外力对肺血管内栓子的粉碎作用可促进肺血管血流再通，但细小栓子可进入体循环再发栓塞。及时辅助通气，头部冰袋降温，使用镇静药物，可降低机体耗氧量，有利于改善患者预后。抗凝治疗为PE治疗的基石，可降低术中出血风险，国内外指南均建议术前停用抗凝药物，术后继续桥接使用抗凝药物。伴心源性休克或持续低血压的PE患者，若无绝对禁忌证，应首选溶栓治疗，可迅速改善患者血流动力学[4,8]；若手术切口出血增加，可行加压止血并输血治疗，配合使用血管活性药物、抗心律失常药物，确保肺血管再通。无论是予单独抗凝、溶栓治疗，还是予抗凝联合溶栓治疗均有治疗成功的病例报道，借助肺栓塞严重指数(PESI)对患者行危险分层，全面评估手术出血风险，以选择最佳治疗方式。

1.2抗凝药物 临床上常用的抗凝药物为肝素和低分子肝素，后者疗效更优。达比加群酯与阿加曲班能明显改善小面积PE患者的心肺功能[9-10]。利伐沙班可明显改善患者肺功能与血管内皮功能，降低血浆D-二聚体、C反应蛋白、内皮素-1等因子水平。联用抗凝药物可取得更优治疗效果，但同时也需警惕联用抗凝药物引起的出血风险增加。

1.3溶栓治疗 抗凝治疗残留的血块会增加肺血管阻力和右心室压，使肺部压力无法正常化，临床上常用溶栓剂为重组组织型纤溶酶原激活剂与尿激酶，前者具有更高的治愈率[11]。第3代溶栓药物瑞替普酶对纤维蛋白具有特异性，能更好改善超敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α等指标，更适合急诊溶栓治疗，也适用于标准双重推注治疗大面积PE，其治疗中危急性PE近期效果确切，安全性良好。

介入溶栓在血气指标、心率、肺动脉压等改善方面显得更加积极、有效。介入溶栓包括肺动脉置于标准输注导管溶栓和超声波辅助导管溶栓，后者血栓清除时间短，治疗效果好，治疗并发症少，但费用昂贵[12]。从理论上讲，介入溶栓可以提高溶栓药物局部的内膜浓度，同时通过降低药物浓度减小出血风险。此外研究报道，使用高压注射器冲栓联合导管内溶栓治疗PE，具有肯定的疗效及安全性[13]。

术中PE治疗常采用抗凝联合溶栓治疗。如阿替普酶联用达比加群酯治疗急性PE较单独抗凝治疗，可取得更好疗效。瑞替普酶、低分子肝素联用前列地尔用于急性PE并肺动脉高压患者疗效显著。

2 手术介入治疗

目前抗凝及溶栓治疗为术中PE主要的治疗方法，但对于陈旧性血栓或肿瘤栓子等脱落导致的急性大面积PE，往往收效甚微。对于血流动力学暂时稳定但伴有严重右心功能障碍的急性PE,应尽早在循环衰竭前行肺动脉血栓清除术。肺动脉血栓清除术为治疗有溶栓禁忌证等情况的中央型PE患者的有益选择。微创外科肺栓子切除术可减轻术后疼痛、缩短住院时间、减少住院费用和失血量，成为传统胸骨切开术的可行替代方法[14]。基于导管的机械血栓切除术通过迅速开通肺血管，达到降低肺动脉、右心室压和改善病理生理学的目标，该技术主要包括下列几种术式。

2.1AngioJet术 AngioJet术基于高速盐水喷射产生的低压微环境，通过文丘里效应产生真空，将血栓夹带到导管内，也可将血栓溶解剂直接喷射到栓塞部位作为药物输送平台。使用AngioJet术治疗大面积和次大面积急性PE是安全有效的，推荐作为急诊PE的一线治疗方案。

2.2Aspirex S导管血栓切除术 Aspirex S导管血栓切除术通过高速旋转的线圈形成低压微环境，进而抽吸、碎裂、浸渍和清除血栓以挽救大面积PE患者生命。在一项纳入36例患者的研究中显示，经Aspirex S导管血栓切除术治疗患者血栓完全清除率≥90%，治疗后肺动脉压明显降低，其对大面积和次大面积PE患者具有较高的安全性和有效性[15]。

2.3FlowTrieve治疗 FlowTrieve治疗是通过导丝进入肺动脉，展开3个镍钛诺网状盘，回收时夹带并捕获血栓，有效清除大片血栓碎片，包括混合形态的凝块，并可同时行溶栓治疗。FlowTrieve治疗后患者右室舒张末期直径与左室舒张末期直径比值显著改善，大出血量少，同时立即清除了血栓，避免溶栓并发症发生，减少了术后重症监护的需求，经证实其对急性中度风险PE患者治疗安全有效。

2.4Penumbra Indigo系统 Penumbra Indigo系统通过8F导管连续抽吸，加上线分离器形成血栓机械破坏，破坏球阀效应，回吸血栓。Penumbra Indigo系统用于治疗伴溶栓禁忌证的次大面积PE，可使患者收缩期肺动脉压、Miller指数、CT阻塞指数显著降低，有效避免围术期并发症的发生，可作为治疗次大面积PE的一种可行且有效的技术[16]。

2.5AngioVac系统 AngioVac系统能够夹带大块甚至整体组织碎片，同时通过体外膜回路再循环避免了明显的血液损失[17]。联合体外膜肺氧合生命支持行经皮血栓切除术，可改善患者血流动力学状态并延长治疗时间，以确保完全清除血栓。一项回顾性分析已证实，AngioVac系统用于治疗急性危重PE患者是可行的[18]。

3 下腔静脉滤器

下腔静脉滤器可以拦截来自下肢及盆腔静脉的栓子，在预防反复PE及其所致的猝死中有重要作用。血栓不稳定，继续脱落则引起复发性PE。无论何种原因，额外使用下腔静脉滤器可降低接受溶栓治疗的急性PE患者的院内病死率[19]。使用下腔静脉滤器可显著降低≥60岁患者的院内病死率。放置下腔静脉滤器虽是下肢深静脉血栓形成的独立危险因素，但无抗凝治疗下下腔静脉滤器植入可降低PE患者复发率、病死率，适用于抗凝治疗后PE复发或存在抗凝禁忌证的患者[20-21]。

4 静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)

多次心搏骤停和大面积PE患者使用VA-ECMO可以降低病死率、提高存活率及维持良好的神经学结果[22]。VA-ECMO应该考虑在所有伴有心肺损害的大面积PE患者中应用。VA-ECMO和治疗性低温组合是治疗大面积PE引起的长期心搏骤停的有效策略，接受VA-ECMO的大面积PE患者的总体病死率为40%[23]。VA-ECMO可与静脉溶栓、导管定向治疗或取栓手术等多种治疗手段桥接使用，救治高风险、急性大面积PE患者。将VA-ECMO应用于PE患者应具有选择性，不加选择使用VA-ECMO似乎并不能降低患者病死率[16,24]。有恶性肿瘤史、ECMO插管前心搏骤停、乳酸≥6 mmol/L的患者可能无法从这种机械循环支持中获益[18]。

我们可以结合患者临床表现及D-二聚体、超声心动图等辅助检查结果，利用PE临床预测评分(Wells评分)、PESI评分及危险分层对患者进行分组，针对不同的患者，参考不同治疗措施的推荐级别和证据级别，制定个性化的治疗策略[25]。治疗过程中需监测患者血气、凝血功能等指标评价治疗效果。每种治疗方法及设备都有局限性，使得从大规模临床试验中获取治疗措施优化组合显得尤为重要[25]。对于血流动力学不稳定的PE患者，实现血流动力学稳定与出院是最终目标[26]。术中急性PE患者病情重、变化快、预后差、难以诊断，是摆在我们眼前的现实问题，随着对疾病认识的不断加深，一个现代化的急性PE反应体系也逐渐清晰，我们最终目标是提高大家对这种疾病的认识，构建多学科反应团队，建成快速反应体系，最终降低患者病死率。