大便失禁的患病现状及其发病因素

范小华，姜亚君，林圳滨

1 广东省中医院肛肠外科 广东广州 510000

2 广东省中医院珠海医院肛肠科 广东珠海 519000

大便失禁（fecal incontinence，FI）表现为排粪控制功能障碍，可由多种因素引起。2015年，AS⁃CRS将FI定义为[1]：年龄＞4岁，不能控制粪便和（或）气体，病程＞1个月。其病因是多方面的，包括排粪次数增多、直肠容量减少、直肠感觉功能减退及肛门括约肌断裂等，还需排除腹泻时偶尔的肛门失控、粪便流出肛门外，也不包括肛管直肠发生炎症时的排粪次数增多及黏液流出。FI患者不能自主控制粪便和（或）气体的排出，严重影响其生活质量，对患者的身心和家庭造成很大的困扰。总的来说，目前临床工作中因缺少专业的专科团队在诊疗、管理等方面开展全面的深入的针对性研究，诸多FI患者并未得到规范的诊治和管理。了解FI的患病现状及其相关的发病因素，有助于为更好地为FI患者开展诊疗及管理工作。

1 FI的患病现状

FI患者在临床工作中并不少见，但患者常以“不能控制粪便和（或）气体”的相关主诉就诊于不同的科室，包括肛肠科、脑病科、妇科、创伤外科等，这会影响FI患病现状的统计。此外，还有相当一部分病史长但却未正规就诊的FI患者，比如独自居家或在养老院接受护理的老人、羞于就诊的患者，随着人口老龄化问题日益凸显，这一部分患者应在不断增多。

由于研究者对FI的定义存在出入且参与调查研究的纳入对象存在差别，不同文献报道中FI患病率有较大的差异[2-5]。Menees等[3]于2015年在美国开展大样本的FI患病率研究，完成调查问卷的71 812人中有10 033人出现过FI，其中3 094人在参与调查的前1周内出现过FI。Meinds等[4]在2015年对18岁以上居民开展的FI患病率横断面调查研究中发现，在纳入分析的1 259位居民当中FI的患病率为7.9%。在一些特殊人群中，如在养老院接受护理的人群、脊柱疾病人群、妊娠期妇女、产后妇女等，FI患病率增高[2,6-7]。比如，Musa等[6]研究报道显示，在养老院接受护理的60岁及以上人群中FI患病率为42.8%；近期一项来自我国六个省市28 196位成年女性（城市居民）的流行病学研究结果显示，FI患病率为0.43%，其中42.96%、82.96%、42.22%分别出现过固体、液体和气体的失禁，液体失禁比固体失禁更常见[7]。另外，有观点认为女性因受孕产影响将导致FI患病率更高。但来自悉尼的学者对PubMed、Em⁃base及Cochrane等数据库进行检索，共纳入38项研究进行分析，结果显示FI的中位患病率为7.7%，男性与女性的FI患病率相当，该研究结果还显示FI患病率可随年龄增长而增加（15～34岁，5.7%；90岁以上，15.9%）[5]。此外，FI患者的就诊率较低[8]，这也将影响FI实际患病率的统计，总体而言，FI患病率应是被低估的。

2 FI的发病因素

排粪的生理过程是人体一系列复杂而协调的生理反射活动，影响排粪的因素可以大致分为发生在括约肌以外的因素和与括约肌有关的因素。发生在括约肌以外的因素包括粪便性状/体积的异常，肠道传输功能障碍，直肠顺应性和动力障碍，直肠肛门抑制反射异常以及直肠感觉功能改变等；与括约肌有关的因素则包括肛门内外括约肌、耻骨直肠肌的器质性损伤及肌肉协调功能障碍等。若由于各种因素引发不同解剖层面和不同组织结构出现病理改变，将会造成不同程度的FI[9]。此外，控便能力也受到多种因素的影响，如先天性组织结构发育畸形，外力因素及分娩所致肛门直肠损伤，外科治疗及放射治疗影响肛门直肠功能，结直肠肛门疾病，神经系统病变及高龄等，以下就相关内容展开进一步论述。

2.1 先天性疾病

2.1.1 肛门直肠畸形 如泄殖腔畸形，主要发生于女婴，常伴有不同程度的骶骨发育不全[10]。FI的发生与先天性肛门直肠畸形的复杂程度、病变位置及肛提肌、肛门外括约肌的发育情况有关，30%的低位先天性肛门直肠畸形患儿会出现FI，但85%的高位先天性肛门直肠畸形患儿会因严重的FI出现社交障碍[11]。该类患儿多伴有肛门直肠感觉异常和肠道功能的紊乱，除控便能力差外，还可能因直肠扩张而出现充溢性污粪。高位无肛患儿行肛门成形术后也常有FI。

2.1.2 脊柱裂及单纯骶骨发育不全FI是脊柱裂患者的重要症状之一，有研究报道脊柱裂青年患者中有34.1%出现FI，其中77%的FI患者认为这是一个严重影响日常生活及工作的问题[12]。骶骨发育不全患者导致副交感神经分布异常，患者可出现直肠感觉减退、直肠肛门抑制反射异常，直肠肛门抑制反射持续时间长或是肛管收缩压下降均会导致FI[13]。

2.1.3 其他先天性疾病 如先天性巨结肠，术后（Soave术与Duhamel术）患者在短期内即可出现FI，其原因多为结肠长度变短，导致粪便迅速到达新直肠[14]。

2.2 外伤与产伤

当外力因素损伤肛直肠环时可致FI，如刺伤、割伤、灼伤、冻伤、撕裂伤（主要为经阴道分娩导致的会阴撕裂伤）。产伤是女性发生FI的最主要危险因素[15]，包括经阴道分娩过程中会阴撕裂导致的括约肌损伤及高龄、多胎、产钳助产、第二产程延长等[16]。目前，对于如何避免产伤所致的FI存有争议：会阴侧切还是剖宫产？有研究发现，在粪便或气体失禁发病率方面，经阴道分娩和剖宫产之间比较差异并无统计学意义，认为剖宫产并不能减少FI的发生[17]。此外，关于会阴切开方式的研究报道会阴正中切所引起的肛门括约肌撕裂是会阴侧切的3倍[18]。

2.3 外科治疗与放射治疗

肛管手术是导致FI的重要因素，如痔、瘘、肛裂手术等，主要是与内括约肌的损伤有关。在不考虑手术技术优劣的前提下，痔术后出现严重的持续的FI的概率很低，但控便功能需要肛门括约肌和肛垫血管、肛管黏膜皱褶共同作用，痔术后肛垫和括约肌损伤是发生FI的可能原因[19-20]。尽管目前保留括约肌的肛瘘手术方式备受推崇，但肛瘘手术切开部分括约肌是不可避免的，特别是高位复杂性肛瘘，括约肌损伤导致术后FI仍时有发生[21]。肛门内括约肌侧方切断术作为治疗肛裂的首选手术方式，患者术后会出现不同程度的FI。一项随访研究纳入108位术后患者，发现38位（35%）患者出现FI，术后6个月随访发现这38位患者的控便能力与术后未发生FI患者的控便能力相当[22]，说明该术式术后发生控便能力问题是短期的。Zbar等[23]认为除内括约肌侧方切断导致内括约肌损伤外，发生FI可能有着更复杂的机制，比如直肠肛门抑制反射紊乱导致括约肌反射性舒张、肛管高压区长度变短和肛门括约肌不对称等。此外，肛管及肛周术后形成的较为明显的手术瘢痕也可能导致FI。

直肠切除手术后出现FI的主要原因是直肠储存功能丧失，直肠切除位置较低时还可能出现隐匿性的括约肌损伤，因直肠肿瘤等疾病需行直肠切除+结肠肛管吻合的患者可做结肠储袋，或结肠成形术，或端—侧吻合[24-25]以重建直肠储存功能。在妇科手术方面，特别是子宫切除术后通常会出现便后排空不全、便意消失、肛门失禁等肠道症状[26]。此外，人工手法扩肛是肛门狭窄常用的治疗方式，Nielsen等[27]在1986—1989年对接受人工手法扩肛的56位患者进行2～6年的随访，有32位患者完成该研究，发现有12.5%的患者出现轻微的FI，在接受腔内超声检查的20例患者中，有65%的患者存在括约肌损伤。

Putta等[28]为了解盆腔放射治疗后FI的发病情况，基于Medline和Embase数据库对发表于1966—2005年的相关文献做回顾性研究，发现行盆底放射治疗的患者晚发性FI发生率为3%～53%，但研究者认为该数据的来源并非前瞻性研究，且患者配合调查的依从性欠佳，研究结论的可靠性欠佳。目前尚无关于放射治疗后FI的前瞻性研究报道，还需进一步研究。

2.4 结直肠肛门疾病

2.4.1 肛管排空障碍 粪便嵌塞是FI的又一个重要危险因素，多见于发生便秘的老年人和青少年[29]。笔者认为粪便嵌塞导致FI可能是继发于排粪不尽，或继发于其他因素，如活动减少、痴呆、抑郁、代谢性疾病（如甲状腺功能减退症），或排粪时疼痛、由于其他原因害怕排粪导致粪潴留。上述原因可能导致直肠感觉功能减退、肛管静息压降低而出现粪便嵌塞和充溢性污粪。

2.4.2 直肠脱垂 约有三分之二的直肠脱垂患者会发生FI，可能是直肠脱垂导致反复的肛门括约肌机械性扩张所致[30]。当外科手术纠正脱垂/内套叠后，肛门括约肌的损伤得以减少，可改善控便能力。

2.4.3 肠功能紊乱、炎性肠病及肠易激综合征 肛门括约肌正常者，在出现急性肠功能紊乱或溃疡性结肠炎等疾病时，也可能会发生FI。一般认为是肠道炎症、高分泌状态、肠道高敏感性和肛管直肠内压力增高，频繁的高幅度推进式收缩导致稀便快速传输至直肠，导致括约肌超负荷而发生[31]。

2.4.4 肠道其他疾病 肛管直肠肿瘤（直肠癌、肛管癌）及克罗恩病等侵犯肛管直肠并累及肛门括约肌时，也可导致FI。

2.5 神经系统病变

FI是脑血管意外后常见的并发症。Harari等[32]于1995—2000年在伦敦开展的一项随访研究共纳入1 563例脑卒中患者，研究发现脑卒中发生后不同时段的FI患病率分别为30%（7～10天）、11%（3个月）、11%（1年）、15%（3年），考虑FI的发生可能与控制排粪有关的神经通路损伤，患者认知、言语障碍以及口服抗胆碱能药物有关。帕金森病患者易出现包括外括约肌在内的随意肌协调障碍，从而导致反常的排粪运动及肛管静息压、收缩压降低，增加FI的发生风险[33]。多发性硬化患者发生FI的原因多为肛管静息压、收缩压降低，直肠感觉功能减退、直肠顺应性降低伴有直肠高敏感性[34]。

脊髓损伤及其他神经系统疾病，如脊髓肿瘤、脊髓结核、脊髓损伤、马尾损伤、脑外伤、脑肿瘤等均可导致FI。脊髓损伤患者排粪障碍主要表现为便秘，其中70%以上的患者可同时伴有FI。脊髓损伤对排粪的影响较复杂，与损伤的节段和脊髓的完整性及距离损伤发生的时间有关。马尾损伤患者发生FI或与直肠感觉功能减退、外括约肌反射性和自主性收缩功能减退有关[35]。

Talley等[36]开展了一项有关糖尿病患者FI发生情况的研究，该研究第一阶段共纳入糖尿病患者892例，其中540例完成第二阶段的研究（3年后），两个阶段的FI患病率均为7.2%，并认为糖尿病患者所出现的部分肠道症状是不可逆的，周围神经病变可能是导致糖尿病患者发生FI的独立危险因素。

2.6 高龄及其他因素

高龄是被广泛认可的发生FI的重要因素，FI患病率随着年龄的增长而增加[37]，老年人FI与尿失禁、日常活动能力受限、鼻饲管营养、腹泻和粪便嵌塞等多种因素有关。Bannister等[38]指出老年人肛管静息压较年轻人低，只需要较低的直肠容量就会引起直肠扩张、肛门括约肌松弛，其排粪感觉阈值和最大耐受量均降低，这些因素使老年人更容易发生FI。其他因素，如误用泻药、肥胖、体弱、肢体残障导致活动受限及严重认知障碍、学习障碍者等都可引起或发生FI[2]。

3 小结

在我国，对FI患者的排粪管理仍较薄弱，FI的临床评估和诊治面临较多的问题和挑战，包括居民对FI防治意识较差、出现FI后羞于就诊导致错过最佳治疗时机、医护人员对FI的认识有限而容易漏诊，以及上文所述相关发病因素的管理、控制、干预等。FI是一个复杂的临床问题，发病机制较为多样，还有一些发病因素仍尚不明确，FI的干预、诊治是一项系统性、长期性的工作，需进一步深入研究和探讨。建立符合我国医疗现状的FI防治体系，提高患者的主动就诊和随访意识，更好地遵从医嘱治疗，具有重要的现实意义。