骶神经调节术治疗大便失禁的研究进展

陆立，苏丹，李丽，任东林

中山大学附属第六医院肛肠外科 广东广州 510655

人体控便是基于肛门括约肌复合体、粪便性状、直肠储便功能及神经系统精确调控的平衡状态，任何病理损害上述任何一个因素以及结构缺陷、损伤都可能导致大便失禁（fecal incontinence，FI）。在临床中，大便失禁定义为经肛门不自主排出直肠内容物（气体及粪便），且不能耐受延迟排泄的一类症状，诊断大便失禁需满足上述症状持续至少1个月，且年龄大于4岁[1-3]。据统计，成人大便失禁发生率为0.4%～18%[4-6]。迄今为止，大便失禁缺乏标准治疗方案。由于大便失禁的临床表现及严重程度差异较大，临床治疗需结合患者个体情况制定方案[7]。

骶神经调节术（sacral nerve modulation，SNM）是一种微创介入手术，通过植入电极进入特定骶孔，将低频电流通过电极持续刺激兴奋或抑制该节段骶神经，从而影响该骶神经支配靶器官及盆底肌群的功能，达到治疗盆底功能障碍性疾病的目的。目前，SNM在欧美国家已批准用于大便失禁的治疗，显示出不俗的应用前景[8]。

1 SNM治疗大便失禁的可能机制

SNM治疗和改善大便失禁症状的确切机制尚不明确。根据已有研究，学者们发现SNM治疗大便失禁的可能机制有如下几种：（1）通过躯体—内脏反射抑制结肠活动，提高肛管静息压力，从而实现更好的控便[9-10]；（2）增强肛门外括约肌的调节活动，研究表明SNM刺激阴部神经能增强大脑皮层中与肛门活动有关的运动中枢反应，使得肛门外括约肌的活动增强以达到更好的控便效果[11]；（3）调控结肠蠕动节律，介导逆蠕动活动，减少粪便对直肠肛管的刺激，从而降低大便失禁风险[12]。

2 SNM治疗大便失禁的操作方法及注意事项

SNM的操作分为两期，一期为局麻下植入4个触点的电极进入S3骶孔，通过2～4周的患者个人体验及疗效评估后再决定是永久性植入，还是拔除电极并终止治疗；二期为骶神经调节器永久性植入。

从手术技术层面来说，植入电极触点的位置、方位及电压都是影响疗效的重要因素[13]。理想的SNM电极植入模式是：4个触点有效（至少保证2个触点有效），垂直于S3骶孔，使用电压低于2伏[14]。关于电极触点与应用参数的程控原则为：（1）患者大便失禁症状的改善为首要考虑因素；（2）调整触点及参数，探索患者最佳感觉应答条件，减少不良反应；（3）在同等条件下，尽量选择低电压刺激方案，以延长电池使用寿命[15]。

定义SNM治疗大便失禁有效的标准为：体验期中大便失禁次数改善率超过50%，体验期有效的患者适合进行永久性植入[16]。研究表明，大便失禁患者植入SNM电极一期体验中约2/3患者自述控便改善率超过50%[17]，永久性植入后86%～87%的患者控便改善率超过50%，40%的患者几乎完全控便[17-20]。

3 SNM治疗大便失禁的临床应用现状

1995年，德国学者Klaus E.Matzel首次报道应用SNM治疗大便失禁，开拓了大便失禁治疗的新思路[21]。其后，欧洲、北美及亚洲多个医疗中心相继报道将SNM用于大便失禁治疗的小样本临床研究。2011年，FDA正式批准SNM用于大便失禁的治疗[18]；2015年，应用SNM治疗大便失禁的第一版欧洲专家共识正式出台[22]。20余年来，临床实践表明SNM是治疗大便失禁富有成效的手段：无论患者是否存在肛门括约肌缺损，SNM均显示出治疗大便失禁的短期及长期满意疗效[19,23-25]。

由于目前SNM治疗大便失禁的临床应用缺乏随机对照研究，业内对将其用于大便失禁治疗的证据等级不乏质疑之声，比如在治疗有效性及长期疗效方面，但总体上对其予以认可的声音占据主流地位。一项多中心研究纳入133例大便失禁患者接受SNM治疗，120例患者接受永久性植入，随访3年时40%的患者达到完全控便[19]。在一项关于大便失禁患者接受SNM治疗并随访5年的报道中，89%的患者认可其疗效，约36%的患者自述达到完全控便[20]。一项中位随访时间超过5年的研究报道显示，接受SNM治疗的197例大便失禁患者获得长期控便，大便失禁次数减少并在15年内保持相对稳定，自觉控便时间延长并在8年内保持相对稳定[26]。2015年，美国结直肠外科医师协会将SNM治疗大便失禁作为1B级证据等级推荐[3]。

4 SNM治疗大便失禁的并发症

目前报道最常见的手术相关并发症是电极移位及局部感染[27]，除此之外，还包括电极植入点疼痛、肠道功能变化、盆底局部电击感等[14]。有报道称，19%～36%的患者因电极移位、电极相关感染或电池使用异常需进行补救手术，总体来说，SNM安全性较高，术后患者管理简单[20,27]。

5 SNM治疗大便失禁的局限性

由于大便失禁病因较为复杂，SNM对特殊类型或特殊病因所致的大便失禁疗效仍存在疑问。比如，对于直肠癌术后的大便失禁及放疗后因肛门功能障碍引起的大便失禁的治疗能否有效尚无定论[28]；对于便秘同时合并大便失禁，或大便失禁合并尿失禁等病例的疗效亦缺乏系统研究[29]。

6 SNM治疗大便失禁的展望

随着我国老龄化程度的不断加深，大便失禁正逐渐成为肛肠外科的常见病种，国民对于美好生活质量的需求使得临床对大便失禁的系统评估和诊疗有了更高的要求。不可否认的是，以SNM为代表的新一代治疗方法为大便失禁的治疗带来了一项新的选择，但现实当中的挑战仍然存在：我们对大便失禁的病理生理机制、如何客观评价大便失禁的治疗效果等方面掌握很少[3,17,30]。

我们认识到，如何系统和标化大便失禁严重程度是临床治疗过程中的难点。无论是Wexner/CCF失禁评分、大便失禁生活质量评分（fecal inconti⁃nence quality of life，FIQoL），还是大便失禁严重指数 （fecal incontinence severity index，FISI）、圣马克失禁评分（St.Marks incontinence score，SMIS）等均不能兼顾大便失禁的发病因素，而这一问题的存在，也间接影响着SNM治疗大便失禁的疗效评价[7]。相信随着SNM技术的不断成熟及临床研究的深入，SNM用于大便失禁的治疗会得到进一步推广。