右美托咪定联合静脉复合麻醉在老年手术患者中的应用研究

韩树林

（北京中医药大学东直门医院麻醉科，北京 101100）

老年人在行有创手术时，由于身体状态不佳，对药物耐受程度较低，因此麻醉后易产生不良反应，严重时甚至会导致死亡，因此手术的麻醉药物应按实际情况，合理、科学用药，以提升患者苏醒质量。静脉复合麻醉应用短效静脉麻醉药，通过持续静脉注射合理维持麻醉，该麻醉方法的优点是不良反应相对较少、术后苏醒快、对生理影响较小，缺点则是肌肉松弛效果差，影响肝、肾功能代谢，无法持续检测血药浓度等[1]。右美托咪定属于高效α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、镇静、抗焦虑的作用，其能够阻断交感神经冲动的传递，因此呼吸抑制相对较轻；同时，右美托咪定还可作用于外周神经系统，对Aα纤维和C纤维有明显的抑制作用，从而起到镇痛作用，有利于稳定血流动力学，适用于重病监护治疗期间开始插管和使用呼吸机患者的镇静[2]。本研究旨在探讨右美托咪定联合静脉复合麻醉对老年手术患者平均动脉压（MAP）、心率（HR）水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机数字表法将2019年1月至2020年12月于北京中医药大学东直门医院进行手术治疗的70例老年患者分为对照组和观察组，每组35例。对照组患者中男性22例，女性13例；年龄60～88岁，平均（68.86±5.48）岁；体质量46～81 kg，平均（63.68±9.74） kg。观察组患者中男性21例，女性14例；年龄59～87岁，平均（69.41±5.52）岁；体质量 46～82 kg，平均（65.89±10.32） kg。对比两组患者一般资料，差异无统计学意义（P＞ 0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合全麻胃肠手术适应证者；美国麻醉师协会（ASA）[3]分级为Ⅰ ～ Ⅱ级者；临床资料完整者；有较高的治疗依从性者。排除标准：肝、肾功能严重不全者；严重心、脑疾病者；患有认知障碍、精神障碍、听力障碍者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，患者家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 两组患者术前均禁食、禁饮8～10 h，在麻醉前禁用其他药品。进入手术室后，在患者颈内建立静脉通路，在局部麻醉的条件下监测血流动力学，进行心电监护。两组患者均进行麻醉诱导，予以1.5～2.0 mg/kg体质量丙泊酚乳状注射液（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079，规格：10 mL∶0.1 g），0.15 mg/kg体质量注射用苯磺顺阿曲库铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字 H20090202，规格：5 mg/支），0.4 μg/kg体质量枸橼酸芬太尼注射液（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123298，规格：10 mL∶0.5 mg）的麻醉诱导。在麻醉诱导前10 min，观察组患者通过微量泵输注0.5 μg/kg体质量盐酸右美托咪定注射液（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183220，规格：1 mL∶0.1 mg），速率为0.3 μg/（kg·h）。对照组患者给予等剂量的0.9%氯化钠注射液（上海百特医疗用品有限公司，国药准字H19983149，规格：1 000 mL∶9 g）。两组患者丧失意识后，进行气管插管和机械通气，并进行麻醉维持，予以5 mg/（kg·h）丙泊酚、2 μg/（kg·min）苯磺顺阿曲库铵和 0.2 μg/（kg·min）注射用盐酸瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315，规格：2 mg/支），手术完成前30 min停止麻醉。患者术后意识恢复，有自主呼吸和吞咽反射，血氧饱和度（SaO2）超过97%时可拔管。两组患者均于术后观察24 h。

1.3 观察指标 ①比较两组患者麻醉效果（麻醉时间、苏醒时间、拔管时间）。②比较两组患者麻醉诱导前（T0）、输注右美托咪定负荷量完成时（T1）、切皮时（T2）、手术结束时（T3）、拔管时（T4）、拔管后5 min（T5）的HR、MAP水平，采用心率监测器测定HR水平，采用血气分析仪检测MAP水平。③比较两组患者疼痛、镇静情况，采用视觉模拟疼痛量表（VAS）评分[4]评估患者疼痛程度，总分为10分，分数越高，疼痛越严重；采用镇静评分（Ramsay）[5]评估患者镇静情况，其中1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，但可唤醒；5分为呼吸反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒。其中2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。④分别于术前、术后24 h采集两组患者空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min的转速离心5 min后取血清，采用酶联免疫吸附实验法检测血清髓鞘碱性蛋白（MBP）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、中枢神经特异性蛋白（S100β）水平。⑤统计并比较两组患者心动过速、恶心呕吐、躁动、寒颤等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0统计软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，两组间比较采用t检验，多时间点比较采用重复测量方差分析。以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉效果 两组患者麻醉时间、苏醒时间、拔管时间比较，差异均无统计学意义（均P＞ 0.05），见表1。

表1 两组患者麻醉效果比较(±s, min)

表1 两组患者麻醉效果比较(±s, min)

组别 例数 麻醉时间 苏醒时间 拔管时间对照组 35 175.21±45.05 27.32±3.63 190.35±50.22观察组 35 175.15±44.10 26.17±3.23 186.42±49.73 t值 0.006 1.400 0.329 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 血流动力学指标 T0～T5时观察组患者MAP、HR水平比较，差异均无统计学意义（均P＞ 0.05），而T0～T5时多时间点间比较显示，对照组患者MAP、HR水平波动显著，差异具有统计学意义（P＜ 0.05）；且 T1、T3、T5时观察组患者MAP水平显著高于对照组；T1、T3、T4时观察组患者HR水平显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表2。

表2 两组患者血流动力学指标水平比较(±s)

表2 两组患者血流动力学指标水平比较(±s)

注：与 T0时比，*P ＜ 0.05；与 T1时比，#P ＜ 0.05；与T2时比，△P ＜ 0.05；与T3时比，▲P ＜ 0.05；与T4时比，□P ＜ 0.05。MAP：平均动脉压；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数MAP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4 T5对照组 35 86.82±4.88 76.30±3.69* 82.43±3.56*# 77.78±3.77*△ 88.32±3.38#△▲ 82.91±4.25*#▲□观察组 35 87.33±5.52 84.46±6.79 84.50±6.18 85.86±5.46 87.44±6.41 87.42±6.35 t值 0.410 6.247 1.717 7.204 0.718 3.492 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T4 T5对照组 35 76.02±8.90 80.68±7.77* 70.45±7.06*# 78.10±7.28△ 82.22±6.78*△▲ 72.58±6.66#▲□观察组 35 75.08±7.02 74.26±6.37 72.95±5.72 73.68±5.84 74.01±5.54 74.64±5.40 t值 0.491 3.780 1.628 2.802 5.547 1.421 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05组别 例数

2.3 VAS、Ramsay评分 术后24 h观察组患者VAS评分显著低于对照组，Ramsay评分显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表3。

表3 两组患者麻醉恢复期VAS、Ramsay评分比较(±s, 分)

表3 两组患者麻醉恢复期VAS、Ramsay评分比较(±s, 分)

注：VAS：视觉模拟疼痛量表；Ramsay：镇静评分。

组别 例数 VAS评分 Ramsay评分对照组 35 4.72±1.08 1.48±0.47观察组 35 2.85±0.62 2.15±0.33 t值 8.884 6.902 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.4 神经功能指标 与术前比，术后24 h两组患者血清MBP、NSE、S100β水平均显著升高，而观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表4。

表4 两组患者神经功能指标比较 (±s, μg/L)

表4 两组患者神经功能指标比较 (±s, μg/L)

注：与术前比，■P ＜ 0.05。MBP：髓鞘碱性蛋白；NSE：神经元特异性烯醇化酶；S100β：中枢神经特异性蛋白。

组别 例数 MBP NSE S100β术前 术后24 h 术前 术后24 h 术前 术后24 h对照组 35 1.02±0.19 2.63±0.17■ 6.45±0.43 10.35±1.54■ 0.17±0.05 0.44±0.04■观察组 35 1.04±0.13 1.35±0.64■ 6.36±0.52 8.82±0.68■ 0.15±0.05 0.28±0.02■t值 0.514 11.436 0.789 5.377 1.673 21.166 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 不良反应 对照组、观察组患者不良反应总发生率分别为40.00%、14.29%，两组比较，观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表5。

表5 两组患者不良反应发生率比较[ 例(%)]

3 讨论

随着年龄增长，人体各器官机能逐渐衰退，老年患者对麻醉的敏感程度与手术耐受性均较低，因代谢减缓，很容易加剧麻醉和手术风险。丙泊酚属于短效全身麻醉剂，通过刺激中枢γ- 氨基丁酸受体，对下丘脑睡眠通路进行调节；苯磺顺阿曲库铵属于骨骼肌松弛剂，主要用于机械通气、气管插管等情况；枸橼酸芬太尼属于强效镇痛药，主要用于诱导麻醉或麻醉前给药。但上述药物会导致患者术后苏醒期躁动表现为躁动不安、亢奋，不利于术后康复，且阻碍手术的进行，可能会造成术后切口破裂，血液循环系统紊乱，甚至会造成更严重的心血管疾病等[6]。

老年患者进行全麻手术后，在麻醉苏醒期会因疼痛刺激交感神经，引起兴奋，产生应激反应，影响血流动力学。右美托咪定属于α2肾上腺素能受体激动剂，小剂量能起到镇痛作用，防止术后疼痛、躁动等应激反应，从而稳定患者血流动力学指标；同时右美托咪定还具有抗交感作用，能够刺激副交感神经发挥作用，促进胆碱能神经激活抗炎通路，抑制炎症反应，保护器官组织[7]。本研究中，两组患者麻醉时间、苏醒时间、拔管时间比较，差异均无统计学意义；T0～T5时观察组患者MAP、HR水平无明显波动，而对照组患者MAP、HR水平波动显著；术后24 h观察组患者VAS评分低于对照组，Ramsay评分高于对照组，提示右美托咪定联合静脉复合麻醉有利于维持老年手术治疗患者的血流动力学稳定，缓解患者疼痛程度，使患者保持镇静。此外，右美托咪定能够促进激发α2肾上腺素能受体的兴奋，对儿茶酚胺的分泌有抑制作用，从而使交感神经的活性明显降低，稳定患者机体内血流动力学指标；同时右美托咪定具有镇痛作用，从而可以适当减少苯二氮卓类镇静药、阿片类镇痛药的用量，减少心动过速、恶心呕吐等不良反应的发生情况[8]。本研究中观察组患者不良反应总发生率低于对照组，提示右美托咪定联合静脉复合麻醉对老年手术治疗患者的安全性较好。

MBP是神经髓鞘中的一种可反映脑蛋白质损伤程度，同时具有维持和稳定髓鞘结构与功能作用的重要组成蛋白，当神经受损时，机体会释放MBP并进入脑脊液，穿过血脑屏障进入血液中；NSE可反映神经胶质细胞损伤情况的特异胞内蛋白；S100β是一种产生于中枢周围神经系统和神经胶质细胞的朗格汉斯细胞和施万细胞，在脑损伤后可由损伤脑细胞直接释放或分泌至细胞外，通过受损的血脑屏障或者脑脊液循环入血。本研究中，术后24 h观察组患者MBP、NSE、S100β水平均显著低于对照组，提示右美托咪定联合静脉复合麻醉对老年手术治疗患者的神经功能损伤较小。分析原因可能是，右美托咪定通过负反馈机制抑制节前神经细胞肾上腺素的释放，减少苯二氮卓类药物引起的认知功能障碍与呼吸抑制，同时能提高副交感神经发挥作用，促进胆碱能神经抗炎通路的激活，减少炎症反应，从而减少对患者神经功能的损伤[9]。

综上，右美托咪定联合静脉复合麻醉有利于维持老年手术治疗患者的血流动力学稳定，缓解患者疼痛程度，使患者保持镇静，减少对神经功能的损伤，且不增加不良反应，安全性良好好，值得临床推广应用。