微创经皮钢板内固定术治疗胫骨远端关节外骨折的临床效果分析

邹春祥，王俊义，孙永进

（盐城市大丰人民医院骨外科，江苏 盐城 224199）

胫骨远端关节外骨折多因高能量损伤导致，由于股骨下段软组织覆盖少、血供少，骨折部位不易愈合，所以临床中多进行手术治疗。交锁髓内钉内固定术（IMN）是常用的手术方式，其具有受力均匀、不易折弯变性等优势，但生物力学效果不如钢板固定[1]。微创经皮钢板内固定术（MIPPO）结合钢板与间接复位软组织微创技术的优势，固定强度大于髓内钉，且能减少对机体的组织损伤[2]。本文旨在探讨MIPPO对胫骨远端关节外骨折患者踝关节功能及血清肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）、白细胞介素 -6（IL-6）、白细胞介素 -8（IL-8）水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机数字表法，将盐城市大丰人民医院2017年11月至2020年7月收治的70例胫骨远端关节外骨折患者分为常规组（35例）和微创组（35例）。常规组患者中男性21例，女性14例；年龄25～68岁，平均（39.32±2.23）岁；左侧骨折16例，右侧骨折19例；骨折原因：车祸21例，高处坠伤14例。微创组患者中男性22例，女性13例；年龄24～67岁，平均（38.29±2.19）岁；左侧骨折18例，右侧骨折17例；骨折原因：车祸19例，高处坠伤16例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），组间具有可比性。诊断标准：参照《实用骨科学》[3]中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准，并经X线、CT等影像学检查确诊者；单侧骨折者；骨折至入院时间小于24 h者等。排除标准：合并同侧肢体神经损伤者；具有骨质疏松者；以往具有踝关节严重损伤影响活动者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，且患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 手术方法 予以常规组患者IMN治疗，患者全麻，X线检查髓腔情况，选择适合的髓内钉，于骨折处作一纵向切口，依次切开皮肤、皮下，暴露骨折处，并于胫骨结节上端打开髓腔，扩髓后复位近端骨折位点，并将带锁的髓内钉借助定位瞄准器打入以固定患者骨折处的近、远端。微创组患者采用MIPPO治疗，患者全麻，采用C型臂X线机观察骨折部位，作2～3 cm切口依次切开皮肤组织和基膜层，完全暴露患者的骨折端，采用骨剥离器依照胫骨内侧路径分离骨膜，视患者骨折情况选择恰当长度的钢板，置入潜行通道进行复位，再次使用C型臂X线机观察骨折部位对合情况，确认对合良好后清理骨折端残留的软组织与瘀血，解剖复位骨折部位，并垂直加压用拉力螺钉固定复位，最后选择相匹配的钢板，采用螺钉再次固定于骨折胫骨的远端与近端。术毕，两组患者均进行常规抗感染治疗，且于术后定期随访6个月。

1.3 观察指标 ①临床指标。分别记录并比较两组患者手术时间、住院时间及愈合周期，骨折愈合周期经X线、CT等影像学检查结果确定。②踝关节功能。采用视觉模拟评分法[4]评价两组患者术前、术后6个月的关节压痛指数，总分为10分，无压痛（0分）、轻度压痛（1～4分）、中度压痛（5～7分）、重度压痛（8～10分）；根据美国矫形外科足踝协会（AOFAS）[5]评估患者关节功能，包括疼痛、地面步行、前后活动、反常步态、后足活动等9个项目，满分为100分，50分以下表示踝关节功能差，50～74 分表示可， 75～89分表示良， 90～100分表示踝关节功能优。③炎性因子。于术前、术后24 h采集两组患者空腹静脉血5 mL，离心（2 500 r/min，10 min），取血清，采用酶联免疫吸附实验法检测血清TNF-α、IL-6、IL-8水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件分析数据，计量资料以(±s)表示，采用t检验。以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标 微创组患者手术时间和愈合周期均显著短于常规组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），其住院时间短于常规组，但组间比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标比较(±s)

表1 两组患者临床指标比较(±s)

组别 例数 手术时间(min) 住院时间(d) 愈合周期(周)常规组 35 82.39±10.24 17.19±3.23 13.53±2.69微创组 35 59.26±10.58 16.73±2.95 10.26±2.74 t值 9.294 0.622 5.038 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 踝关节功能 与术前比，术后6个月两组患者的关节压痛指数均显著降低，且微创组显著低于常规组；而其关节功能评分均显著升高，且微创组显著高于常规组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表2。

表2 两组患者踝关节功能恢复情况比较(±s, 分)

表2 两组患者踝关节功能恢复情况比较(±s, 分)

注：与术前比，*P ＜ 0.05。

组别 例数 关节压痛指数 关节功能评分术前 术后6个月 术前 术后6个月常规组 35 7.27±2.57 4.35±1.95* 41.15±3.57 68.47±4.69*微创组 35 6.96±3.01 2.39±0.21* 41.86±3.84 78.26±4.82*t值 0.463 5.912 0.801 8.612 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 炎性因子水平 与术前比，术后 24 h两组患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平均显著升高，但微创组显著低于常规组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表3。

表3 两组患者炎性因子水平比较(±s)

表3 两组患者炎性因子水平比较(±s)

注：与术前比，*P ＜ 0.05。TNF-α：肿瘤坏死因子 -α；IL-6：白细胞介素 -6；IL-8：白细胞介素 -8。

组别 例数 TNF-α(ng/L) IL-6(pg/mL) IL-8(ng/L)术前 术后24 h 术前 术后24 h 术前 术后24 h常规组 35 25.59±5.23 70.63±0.21* 170.21±21.12 226.25±30.75* 22.36±5.32 79.03±4.79*微创组 35 24.73±5.95 53.32±0.79* 174.34±20.15 202.12±28.31* 21.51±5.22 50.45±5.23*t值 0.642 125.279 0.837 3.415 0.675 23.841 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

胫骨远端关节外骨折是临床中常见的骨折类型，由于骨折部位独特的解剖结构与血供特点，如何促进血液循环、减少对皮肤组织的损伤及确保骨折端稳定等问题成为治疗的难点。目前临床中以解剖复位、内固定及实施早期功能锻炼为治疗原则。IMN主要通过轴心固定的力学特点实现坚强的内固定，对软骨组织的损伤小，并且固定后骨折端可以微动以促进骨痂的形成，降低骨不愈的风险，但其存在关节受累、远端固定不牢固、术后易发关节疼痛等缺点[6]。

MIPPO通过拉力螺钉以垂直加压的方式固定复位部位，并采用钢板进行加固，比IMN的稳定系数更高，并且MIPPO强调间接复位，可减少对骨折断端软组织的损伤，促进骨折早期愈合，进而改善关节功能[7]。何强等[8]研究结果显示，MIPPO可以提高胫骨远端关节外骨折患者临床疗效，缩短住院时间和骨折愈合时间。本研究中，微创组患者术中出血量显著少于常规组；术后6个月微创组关节压痛指数均显著低于常规组，关节功能评分均显著高于常规组，提示MIPPO可促进胫骨远端关节外骨折患者踝关节功能的恢复，促使患者早日康复。

TNF-α是参与到缺血性组织损伤中的重要炎症反应因子，一般通过诱导急性期反应蛋白，促使中性粒细胞聚集，进一步催化IL-6的释放，对炎性因子具有激活和毒性作用，进而加剧机体炎症反应，影响胫骨远端关节外骨折患者术后骨折处的恢复；IL-8可激活中性粒细胞释放大量炎性因子，加重机体炎症反应、放大毒性作用，造成组织细胞的损害，不利于胫骨远端关节外骨折术后骨折处的恢复。MIPPO采用小切口模式，有助于减少医源性组织损伤，保证患者骨折部位的血流供应，进而抑制机体应激炎症反应[9-10]。本研究中，术后24 h微创组患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平均显著低于常规组，提示MIPPO可减小对胫骨远端关节外骨折患者的手术创伤，缓解患者术中应激损伤，抑制术后的炎症反应，促进患者病情恢复。

综上，MIPPO可促进胫骨远端关节外骨折患者踝关节功能的恢复，减少机体损伤，缩短住院、首次下床时间及愈合周期，同时抑制炎症反应，值得临床推广应用。