七氟醚联合乌拉地尔控制性降压在鼻内窥镜手术中的应用

张子江

（广东省连州市人民医院，广东 清远513400）

鼻内窥镜手术是治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等疾病的有效方法之一，鼻内窥镜微创手术因创伤小、直观性强等优点而受到患者和外科医生的青睐。但由于术中鼻腔狭窄、血管丰富、出血量大，术野暴露不清，影响手术过程或导致大出血。术中失血过多会增加手术难度、影响手术过程和质量、临时改变手术方式、增加并发症的发生[1-2]。如何控制和减少术中失血量已成为提高内窥镜手术质量的关键。目前，临床上主要通过在全麻下实施控制性降压减少术中出血。基于此，本研究旨在探究七氟醚联合乌拉地尔控制性降压在鼻内窥镜手术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2016年1月至2020年3月本院收治的鼻内窥镜手术患者80例作为研究对象，随机分为两组，每组40例。观察组男23例，女17例；平均年龄（36.21±5.21）岁；平均身高（163.24±11.55）cm；平均体质量（57.21±2.45）kg；ASA I级23例，II级17例。对照组男24例，女16例；平均年龄（36.66±5.65）岁；平均身高（163.51±11.21）cm；平均体质量（57.56±2.31）kg；ASA I级23例，II级17例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法两组术前均禁食6～8 h，术前30 min给予苯巴比妥0.1 g、阿托品0.5 mg肌肉注射，入室开放上肢静脉，常规监测患者血氧饱和度、心电图和无创血压。两组麻醉诱导方法相同，均给予静脉推注舒芬太尼0.3 μg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg、异丙酚2.0 mg/kg进行麻醉诱导。麻醉诱导后实施气管插管，患者床头调高10°，实施机械通气，设置吸呼比1∶2，呼吸频率10～12次/min，潮气量8 mL/kg，维持血氧饱和度98%～100%，维持呼气末二氧化碳分压4.5～5.3 kPa。观察组麻醉维持：静吸复合全麻，麻醉诱导后微量注射泵静脉持续输入舒芬太尼0.2～0.5 μg/（kg·h），吸入1.5%～2.5%七氟醚全麻维持。术中根据需求追加顺苯磺酸阿曲库铵，采取七氟醚联合乌拉地尔控制性降压。手术开始后，逐渐增加七氟醚吸入浓度，同时缓慢静注乌拉地尔10～30 mg，然后微量注射泵静脉持续输入乌拉地尔9 mg/h。两者联合降至目标血压，控制性降压为平均动脉压降至平时基础的70%，不能＜55 mmHg，根据患者血压状态调整药物剂量。对照组麻醉维持：静脉麻醉，麻醉诱导后微量注射泵静脉持续泵注舒芬太尼0.2～0.5 μg/（kg·h），丙泊酚80～100 μg/（kg·min）全麻维持，术中根据需求追加顺苯磺酸阿曲库铵。手术开始后微量注射泵静脉持续泵注硝酸甘油0.5～10 μg/（kg·min），初始剂量为0.5 μg/（kg·min），逐渐增加剂量控制性降压至目标血压。控制性降压为平均动脉压降至平时基础的70%，不能＜55 mmHg，根据患者血压状态调整硝酸甘油的剂量。

1.3 观察指标比较两组术中出血量、手术时间、术野质量评分（Fromme评分）、不同时间[麻醉前（T1），手术开始后10 min（T2），手术开始后60 min（T3），手术结束拔管后即刻（T4）]平均动脉压、心率及不良反应发生情况。Fromme评分：1级为术野轻微出血，无需抽吸；2级为术野轻微出血，偶尔吸引，妨碍术野；3级为术野轻微出血，需经常吸引，停止吸引几秒继续出血，妨碍术野；4级为术野中度出血，需经常吸引，停止吸引后妨碍术野；5级为严重出血，需持续吸引，出血妨碍术野。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中出血量、手术时间、Fromme评分比较观察组术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，Fromme评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术中出血量、手术时间、Fromme评分比较（±s）

表1 两组术中出血量、手术时间、Fromme评分比较（±s）

注：Fromme，术野质量评分

?

2.2 两组不同时间平均动脉压、心率比较T2、T3、T4时，观察组平均动脉压、心率均明显低于对照组（P＜0.05）。与T1时比较，观察组平均动脉压、心率在T2、T3时明显降低（P＜0.05）；对照组平均动脉压、心率在T4时明显升高（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同时间平均动脉压、心率比较（±s）

表2 两组不同时间平均动脉压、心率比较（±s）

注：T1，麻醉前；T2，手术开始后10 min；T3，手术开始后60 min；T4，手术结束拔管后即刻。与T1比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

?

2.3 两组不良反应发生率比较两组均未发生心律失常、心肌缺血等不良反应。

3 讨论

清晰术野是鼻内窥镜手术成功的关键，为获得良好术野，通常采取控制性降压技术，减少术中出血，使术野清晰，提高手术精确度，减少血管和神经的损伤，利于手术操作，缩短手术时间[3]。七氟醚是一种新型、安全、有效的吸入麻醉药，无呼吸道刺激性，血/气分配系数小，诱导及苏醒迅速，具有降低血压和加深麻醉的共同作用，麻醉深度易于调控，体内无蓄积作用，不产生后遗降压效应，降压作用可靠，可控性强，血压恢复迅速，无心律失常发生等优点，是控制性降压的首选药物。七氟醚动脉压的下降作用机制与心功能抑制、心排血量减少及阻力血管扩张有关。主要通过扩张小动脉降低动脉血压，对小静脉影响很小，以控制动脉血压为手术目标，控制性降压并不影响心率。但七氟醚在临床安全浓度下的降压作用并不明显，达到控制性低血压标准需吸入较高浓度七氟醚，而在较高浓度下会引发不良反应。联合用药是一种有效、快速、恢复快的降压方法，可减少各药物使用量及不良反应。因此，七氟醚用于控制性低血压仍需与其他药物合用，以有效控制血压并避免不良反应发生。乌拉地尔是高选择性α1肾上腺能受体阻滞药，具有外周和中枢双重降压、自限性降压作用，使血压维持稳定，不良反应少，受到临床广泛关注[4-5]。通过以下机制降低血压：①阻滞外周α1肾上腺能受体；②阻滞中枢神经系统5-羟色胺受体（5-HTIA）。阻滞外周α1肾上腺能受体，扩张血管，降低血压；其对中枢具有自限性降压效应，使用较大剂量也导致血压过低，是诱导中度低血压最佳药物[6-7]。乌拉地尔无心功能抑制作用，不会加重七氟醚的心功能抑制。七氟醚联合乌拉地尔控制性降压，通过不同的作用机制降低血压，操作简单、降压迅速、可控性强，可减少各药物的使用量及不良反应，安全可靠且基本无“血压反弹”[8-9]。

硝酸甘油能松弛血管平滑肌，对静脉的扩张作用明显，增加用量可使动脉压下降引起反射性心动过速，增加氧耗。硝酸甘油等扩血管药物不适宜用于管状视野或弥漫性渗出血手术患者的控制性降压，如鼻内窥镜手术、中耳手术、脊柱手术等，尽管收缩压下降，但术野微细血管扩张仍渗血不止[10]。

本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，Fromme评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。T2、T3、T4时，观察组平均动脉压、心率均明显低于对照组（P＜0.05）。与T1时比较，观察组平均动脉压、心率在T2、T3时明显降低（P＜0.05）；对照组平均动脉压、心率在T4时明显升高（P＜0.05）。两组均未发生心律失常、心肌缺血等不良反应。表明七氟醚联合乌拉地尔控制性降压效果明显优于硝酸甘油，可广泛应用于鼻内窥镜手术中。

综上所述，七氟醚联合乌拉地尔控制性降压在鼻内窥镜手术中的应用效果显著，可减少术中出血，改善术野条件，缩短手术时间，提高手术质量，操作简单，降压迅速，可控性强、安全可靠，且基本无“血压反弹”，具有一定临床应用价值。