胸腔镜手术技术治疗结核性脓胸的手术时机与疗效分析

李 淼,崔 超,苗晓慧

天津市海河医院胸外科.天津市呼吸疾病研究所.国家中医药管理局中医药防治传染病重点研究室，天津 300350

结核性脓胸属于肺外结核的一种，顾名思义就是结核菌侵入胸膜腔并造成积脓的疾病，发病后症状轻重不一，传统的治疗方法有可能给患者带来比较大的创伤［1］，近几年腔镜技术得到了较大的发展，尤其是在结核性脓胸的治疗中，腔镜技术的应用使这一古老的疾病得到了新的治疗方法［2］。现就天津市海河医院自2015年1月—2018年12月收治并应用胸腔镜手术技术治疗慢性结核性脓胸123例，做出初步的分析和总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例资料中男性91例，女性32例，年龄14～76岁，平均年龄（33.92±15.31）岁，病灶位于左侧51例，右侧72例。术前均行规范抗结核治疗6周以上，临床症状无明显改善或胸部CT见胸腔内已有纤维板形成，术后均经病理诊断为符合结核病。

1.2 手术方法

全麻后双腔插管，健侧卧位，健侧单肺通气，依据术前超声或CT定位，在脓腔中部偏上或最深处做一切口，长约3～5 cm，经操作孔切开肋间肌肉后，到达骨性胸壁，经肋间隙或切除肋骨后经肋床进入脓腔，探查脓腔范围后，在脓腔内部确认最低位，再作观察孔，以减少副损伤，并保证手术顺利进行。如肋间隙明显缩窄，可切除操作孔周围的增厚的壁层纤维板，肋间隙将得以扩大，必要时可截断部分肋骨使得操作顺利。观察孔长约1.5 cm，放置套管并插入胸腔镜。仔细清理脓腔内坏死物、纤维分隔及脓液脓苔，用电刀或尖刀切开脏层纤维板，然后用卵圆钳、普通血管钳或内镜抓钳等提起脏层纤维板，同时用纱球、吸引器头、剥离子、电刀及电钩等钝性、锐性仔细将其剥除，注意寻找正确平面。为避免损伤肺组织，小块不易剥离的脏层纤维板可残留肺表面并行“井”状切开以利于肺复张。将膈肌上的纤维板及壁层纤维板同样剥除。如果手术操作有困难，不能在镜下完成全部剥脱，可将操作孔延长至6～10 cm，在部分直视下完成剥脱。在胸腔镜观察孔放置胸腔引流管，确认肺复张良好后关胸。

2 结果

全组病例围手术期无一例死亡病例，无一例中转开胸，手术时间30～343 min，平均时间（146.63±64.93）min，术中出血10～700 ml，平均出血（145.85±124.09）ml，总体住院时间11～75 d，平均住院时间（31.89±13.08）d，术后持续漏气6例，切口感染3例，胸腔残存积液5例，复张不良12例，药物不良反应1例，术后均继续应用抗结核治疗10～12个月，病例随访复查肺复张良好，无一例复发，胸闷、憋气、胸痛等胸部症状，以及乏力、盗汗、低热等结核中毒症状均消失，治疗效果满意。

3 讨论

3.1 结核性脓胸的疾病特点

结核性脓胸的定义就是结核菌由多种途径进入到胸膜腔内，形成胸膜腔的结核感染并积脓的一种疾病，其感染途径为五种：（1）肺结核空洞破裂或非表面结核病灶侵入胸膜腔造成急性胸腔结核菌感染，多形成伴支气管胸膜瘘的脓气胸；（2）肋间淋巴结核、纵隔、支气管旁淋巴结核破溃侵入胸膜腔；（3）胸椎结核伴椎旁脓肿破溃侵入胸腔，胸骨、肋骨的结核脓肿也可侵入胸腔造成脓胸；（4）肺切除术（支气管内膜结核、断面病灶），肺门淋巴结核摘除等污染胸腔导致脓胸；（5）结核性胸膜炎未得到规范及时治疗发展成结核性脓胸［3-4］。结核性脓胸按照其病生理发展过程，分为三个阶段：渗出期、纤维素期和机化期［5］，一般认为渗出期和纤维素期为急性期，而达到机化期则考虑为慢性期。结核性脓胸的症状主要有呼吸道症状，包括胸闷、憋气、胸痛、咳嗽等，同时伴有结核中毒症状，如乏力、盗汗、发热、消瘦等，在慢性迁延不愈的脓胸患者，还可出现患侧胸廓塌陷、肋骨并拢、脓胸外穿、脓血胸、支气管胸膜瘘等症状［3］。结核性胸膜炎未得到规范及时治疗是造成结核性脓胸的主要原因。在本组病例中，结核性胸膜炎与结核性脓胸之间并无明确的区分要点，部分病例的影像学资料显示胸膜已有纤维板形成，但穿刺液仍为清亮液体；部分病例引流为脓液，但手术时发现纤维板纤薄柔软，极易出血，尚未形成纤维板。目前结核性脓胸的手术治疗目的即在于清理病灶，消灭脓腔，解放肺功能，避免并发症出现。

3.2 结核性脓胸的发病时间对手术时机选择的影响

传统观点认为早期的结核性胸膜炎，应考虑胸穿或胸腔置管引流，结核性脓胸的手术时机有人认为应掌握在发病6周以后，有人认为应在发病3个月以上，各家观点不一。在发现并明确为结核性胸腔积液的患者中，积极抗结核治疗及胸腔引流治疗后2周左右，复查胸部CT见胸腔内积液或增厚的胸膜仍不能较好吸收的病例，即可考虑进行手术干预，起到通畅引流，胸腔清理，减少结核中毒反应，降低胸廓变形的发生率。本组病例中，部分患者为此类情况，术后随访观察，病变吸收较为理想。另外，普遍学者认为6个月病程以上的患者或影像显示纤维板增厚粘连严重、已形成钙化的患者不再适合胸腔镜手术治疗［6］。部分患者由于个人原因或医疗原因没能在疾病早期进行手术治疗，就诊时已超过了6个月的最佳手术治疗时间，胸部CT见患侧胸膜已明显增厚，粘连，甚至形成钙化，在手术治疗之前经过除抗结核治疗外的综合治疗后，提高患者的手术耐受程度，同时提高手术医生的手术技术后，使得一部分这样的患者能够得到腔镜手术的机会，减小了手术的创伤伤害，获得了较好的收益［7］。

3.3 结核性脓胸的影像表现对手术时机选择的影响

CT检查在结核性脓胸的临床治疗中是有着非常重要的作用，胸部CT影像表现是判定手术时机，制定手术方案的重要依据。有文章将脓胸依据CT影像表现分为三个阶段，初期（相当于传统病理分期的纤维素期及机化期早期）、进展期（相当于传统病理分期的机化期中期）、稳定期（相当于传统病理分期的机化期后期），认为初期及稳定期适合于手术治疗，而进展期进行手术易出现出血、术后渗液、漏气、手术效果差的情况［8］。对于此观点我们表示认同，但随着腔镜技术的普及和手术技术的提高，亦存在着不同的见解。我们认为腔镜技术不仅仅可应用于初期脓胸的患者，在稳定期亦可以应用腔镜技术治疗，同时应用ERAS理念，进一步减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。

3.4 结核性脓胸的手术方式对手术时机选择的影响

初期结核性脓胸患者，多数应用胸腔闭式引流治疗，后期则以脓胸廓清、纤维板剥脱及胸廓改形术为主要手段。因传统手术的切口大、出血多、视野受限的缺陷，造成脓胸患者的手术时机一拖再拖。在应用腔镜技术后，其微创的理念、良好的治疗效果、清晰全面的视野，将原来的手术时机明显前移。初期脓胸的患者乃至渗出期的患者均可良好地接受腔镜手术，可及早地获得准确的病理结果和细菌结果，患者可得到更针对性治疗，而后期的患者在腔镜技术的帮助下，可更早地进行纤维板剥脱手术，减少支气管胸膜瘘、纤维板钙化、肋间隙变窄、胸廓塌陷的可能。

3.5 结核性脓胸的手术方式对患者的疗效和预后影响

对于初期脓胸的患者，早先以引流治疗为主，易出现引流不彻底，复发的情况，而进行开放式的脓胸廓清术对于患者的损伤是不易被患者和医生所接受的。对于稳定期脓胸的患者，则以开放式的纤维板剥脱术为主，部分手术效果不理想的患者需行胸廓改形术治疗，手术切口较长，胸壁肌肉离断较多，胸廓稳定性被破坏，日后患者易出现肺部反复感染、咯血、复发、呼吸衰竭甚至危及生命等情况。而现今应用腔镜技术治疗，使得很大一部分患者的手术创伤明显缩小，三切口、单操作孔以及单孔的多种手术方式的选择，操作的灵活性，使得结核性脓胸的手术治疗呈现出更为人性化的治疗效果。已形成纤维板的脓胸患者在腔镜技术的帮助下，可得到更彻底的纤维板剥脱的效果及肺复张的机会，减少需进行胸廓改形术治疗的可能。

综上所述，胸腔镜手术技术治疗结核性脓胸疗效满意，提高结核性脓胸诊断的准确性，及早手术治疗可提高治愈率，术前应行胸部CT评估，良好的腔镜手术技术可提高患者的手术治疗效果。由于结核性脓胸分期的多样性和患者病变的多变性，导致此类患者的手术方式方法较多，结核性脓胸的腔镜手术的合适的时机仍需探寻。