基于快速康复外科理念的中医适宜技术在痔患者围手术期管理中的应用现状*

蒋嘉奇，崔灿，干丹，杨豪杰，王振宜，李盈

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科 上海 200437

痔临床发病率高[1]，术后疼痛、水肿等并发症多[2]，创面愈合慢，如何减轻痔患者围手术期应激反应、降低术后并发症发生率、缩短术后住院时间是困扰肛肠科医师的难题。近年来，快速康复外科（enhanced recovery after surgery， ERAS） 理 念 兴起，它是基于一系列有效干预或治疗措施而产生的协同作用[3]。目前ERAS理念已在多个外科中推广应用，均可取得满意的临床效果[4-5]。

ERAS理念指导下的中医适宜技术将中药治疗、针灸、功法等中医技术贯穿于围手术期的管理，对患者实施中西医结合康复治疗，达到缓解不良情绪、减轻术后并发症症状、促进创面愈合等目的。现就相关技术在痔患者围手术期管理中的临床应用现状作一综述。

1 情绪管理

肛门解剖结构特殊，对疼痛异常敏感，痔患者易出现焦虑、紧张等不良情绪，甚者影响麻醉与手术的顺利实施，若处理不当还可能影响疗效[6]。情绪管理是围手术期管理中不可忽视的重要组成部分。ERAS理念推荐术前就围手术期医疗干预的相关知识进行宣教及提出促进术后康复的多种建议，以缓解患者焦虑、紧张情绪，使患者理解与配合治疗干预，最终达到术后快速康复的目的[7]。

情绪管理属“情志调治”范畴，中医基础理论认为“七情皆可致病”，情绪失调会导致脏腑功能受损。“情志调治”强调“情志相胜”，历代医家对此多有论述，如《理瀹骈文》中云“情欲之感，非药能愈，七情之病，当以情治”，《本草经疏》亦有“以识谴识，以理谴情，此即心病还将心药医之谓也”之说。

五音疗法是常用的“情志调治”治疗方法，最早见于《乐记》，在《黄帝内经》中首次提出基于阴阳五行理论和五音对应的前提，用角、徵、宫、商、羽五种不同音调的音乐来治疗疾病。五音疗法目前已广泛应用于多种疾病的围手术期管理[8-10]，包括痔。张霞美[11]观察提肛训练联合五音疗法在重度痔术后患者中的应用效果，发现该治疗模式可降低汉密尔顿焦虑、抑郁评分，减少术后尿潴留、排粪困难、创面疼痛等相关并发症的发生。孙静怡等[12]根据辨证分型，采用五音不同调式的乐曲应用于混合痔患者围手术期管理，减轻了患者术后疼痛及焦虑程度，提高了睡眠质量。

此外，八段锦作为一种导引功法，追求“阴平阳秘，精神乃至”，雏形可溯至汉代《导引图》。八段锦强调动静结合、形神合一，可调身、调息、调心，降低抑郁、紧张、愤怒、疲劳水平[13]。在患者围手术期的焦虑情绪管理中采用坐式八段锦联合穴位敷贴方法，可有效缓解患者的焦虑情绪[14]，由此推测其在痔患者围手术期管理中或亦可取得一定的效果，有待进一步研究探讨。

在围手术期采用多种中医技术疏导、缓解患者紧张、担忧、焦虑等负面情绪，使患者能够积极面对病情、配合手术及术后治疗，有利于手术开展及患者术后康复，中医技术在情绪管理中可发挥重要的作用。

2 疼痛管理

疼痛管理是ERAS的重要环节，其推荐采用预防性镇痛和多模式联合镇痛模式[15]。中医特色技术联合传统镇痛方案可有效减少镇痛药物的使用量及不良反应的发生，减轻手术创伤引起的应激反应，有助于促进患者术后康复[16]。

针灸治疗痛证最早见于2 000多年前的《黄帝内经·灵枢》一书[17]，其以经络理论为基础，具有安全、副作用少等优点。结合《黄帝内经》中所载“不通则痛”的致病机制，中医理论认为疼痛是经络受阻的结果，故缓解疼痛的关键在于疏通经络，针灸镇痛作用的机制或与机械刺激后体内释放的血清素、γ-氨基丁酸、腺苷、阿片肽等指标水平的变化有关[18]。

李蔚等[19]认为，将针灸用于术前、术中、术后不同时段均可以进行预防性镇痛且镇痛效果较好。将针灸用于痔患者围手术期管理，具体形式包括电针、耳穴按压、穴位埋线、腕踝针、穴位注射等。伍静等[20]对电针干预组混合痔患者术前进行长强穴、承山穴电针刺激，术后24 h内患者服用镇痛药物量较空白对照组少，患者疼痛评分最高分也更低，同时增加了患者手术当晚的睡眠时间。刘新红等[21]对混合痔术后疼痛患者进行耳穴埋豆治疗，选取神门穴、交感穴、直肠穴等耳穴予以刺激，起到镇痛作用，考虑这或与患者下丘脑阿片肽分泌增加有关。杨朔[22]在其研究中，根据古籍中“九般痔疾最伤人，穴在承山妙如神”的记载，对痔患者选用承山穴进行穴位埋线实施超前镇痛，可有效减轻术后疼痛、提高患者生活质量，考虑这可能得益于该治疗技术对肛周局部肌肉、血运的影响作用。徐天舒等[23]在混合痔切除术中运用针药复合麻醉方法，发现针刺不仅能够满足手术的肌松要求，同时减少了麻醉镇痛药的用量，也减少了术后并发症的发生。腕踝针是一种特色针刺疗法，仅在腕踝部特定针刺点循着肢体纵轴方向用针灸针行皮下浅刺，将该技术应用于混合痔术后疼痛患者中可提高镇痛效果，减轻术后不同时间段的疼痛程度，有助于患者早期康复[24]。穴位注射疗法主要是通过针刺与药物对穴位的双重刺激，达到理气、活血、化瘀的目的，对减轻混合痔患者术后疼痛有明显的效果，常见的穴位主要包括承山、二白、足三里、长强等，注射药物包括复方当归注射液、维生素B12、地佐辛注射液等[25-27]。在临床应用中可根据患者的疾病特点及个人接受度，考虑予以中医技术镇痛干预，以多种可行方式减轻患者疼痛，提高患者舒适度。

3 术后尿潴留与创面愈合

尿潴留是痔术后常见并发症之一。此外，因手术部位特殊，往往还需要面临创面愈合缓慢的问题[28]。术后并发症会对患者术后的生活质量带来不同程度的影响，甚者影响患者的心理状态，可导致患者对术后清创换药等治疗干预的恐惧感增加，治疗效果下降，住院时间延长[29]。

3.1 尿潴留的防治

ERAS不推荐常规留置导尿，但输液过多、手术麻醉药品、精神紧张、术后疼痛、前列腺肥大等因素可导致痔术后尿潴留的风险增高[30-31]，若患者术后8 h仍未排尿且叩诊膀胱充盈至脐，或患者自觉膀胱憋尿感明显且用药无效时则需要留置导尿，一定程度上影响患者术后早期活动，增加尿路感染风险，不利于早期康复。

有报道显示，艾灸、中药熨烫疗法、穴位注射、电针等中医技术可有效降低患者术后尿潴留的发生率。张书军[32]运用隔姜灸中极、三阴交、血海以调畅膀胱气机，通利下焦，促进正常排尿，提升临床疗效，对促进患者排尿顺畅具有较为明显的治疗效果。辛华等[33]运用中药熨烫疗法，采用含有小茴香、肉桂、薤白、川芎等的中药热奄包对痔术后患者进行干预，外敷于下腹部可温通经脉，行气镇痛，使膀胱气化有力，用于减轻混合痔术后尿潴留效果确切。施昊等[34]于阴陵泉注射徐长卿注射液，谢小兰等[35]于足三里注射新斯的明针剂均明显缓解患者术后尿潴留症状。也有报道显示取关元、足三里、三阴交穴，运用电针治疗方法可明显缓解肛肠病患者术后尿潴留症状[36]。使用中医技术（特别是有创方法）以试图减轻患者尿潴留症状，应在治疗干预实施前与患者及家属充分沟通，了解治疗技术的治疗配合要求及预期效果。

3.2 创面愈合

加强术后营养支持、抑制局部炎性反应有助于促进术后创面愈合[15]，中医理论对创面修复管理的理念与此相符。

痔术后创面属于开放性污染伤口，加之患者术后排粪困难、括约肌异常收缩等因素影响，可导致创面出血、水肿，创面迁延不愈。中医理论认为痔手术为金刃损伤，经络受损，气血阻滞，不通则痛，或因素体脾胃亏虚，气血生化乏源，创面愈合缓慢，气血亏虚，不荣则痛，气不摄血则出现创面出血，需加强补益类药物的使用，湿热下注则创面水肿，需用消除湿热、控制炎症的药物。由此，中医整体辨证治疗可从湿热、淤血、气虚论治，分别以龙胆泻肝汤为代表进行清热利湿，复原活血汤为代表进行活血化瘀，补中益气汤为代表进行补中益气治疗，在临床应用中可取得良好的疗效[37]。

中药贴敷法是中医外治法之一，主要运用中药散剂、膏剂等药物敷于创面，促进创面愈合。梁林江等[38]采用红玉膏、生肌散外敷于痔术后创面，两者合用可达祛腐生肌之效，在控制创面炎症的同时促进肉芽生长，有效加快术后创面愈合。杜娟娇等[39]通过研究发现，临床中常用的油膏剂以“清热消肿、散瘀止血、解毒散结、收敛生肌”功效为主，丹参、牛黄、炉甘石、冰片、硼砂、当归、黄连、白及、乳香、没药和血竭等为多，常用的散剂以“清热泻火、化瘀通络、解毒消肿、止血生肌”功效为主，当归、冰片、血竭、乳香、炉甘石、白及、石膏及朱砂等为多。

此外，中药熏洗作为另一常用外治法，依靠熏洗液及其热力的直接作用使创面疼痛减轻，加速血液循环，从而起到消肿镇痛、促进创面生长作用，在临床中得到广泛应用。陈京等[40]总结归纳了痔术后患者应用中药熏洗治疗的文献，发现采用中药熏洗技术可明显减轻患者术后疼痛、缩短住院时间，此外，由于熏洗时间、温度、坐浴方式及中药处方的不同，治疗效果各异。对于外用熏洗中药方的用药规律，杨豪杰等[41]发现苦参、黄柏、五倍子、芒硝等用药频率较高，清热燥湿药使用最多，用药性味以苦、寒类药物及用药归经以归肝经最为常见。中药与高锰酸钾外用对痔术后创面愈合疗效的对比分析结果显示了清热燥湿法在促进痔术后创面愈合中的确切效果。

中医药内服与外用并进，两者有机结合，辨证施治，可为促进痔术后创面愈合提供有利的条件，加以患者的良好依从性（实施干预前需充分告知治疗方法及注意事项），可取得较为满意的疗效。

4 小结及展望

基于ERAS理念的中医适宜技术应用于痔患者围手术期的情志、疼痛、术后尿潴留及创面愈合等方面的管理，在减轻手术应激反应、缓解焦虑、改善睡眠、减轻疼痛、缓解术后尿潴留症状、促进创面愈合等方面可取得较为满意的效果。目前应用的中医适宜技术主要包括五音疗法、功法、中药熏洗、中药熨烫疗法、中药贴敷法、内治法及针灸，而其中针灸又包括电针、穴位注射治疗等，技术种类繁多，但用于促进痔患者术后快速康复的中医适宜技术大多仍缺少高质量的循证医学证据支持。如何建立统一的诊疗规范，将中医适宜技术进行整合，并按照规范化流程合理有序应用于痔患者围手术期管理过程以加快患者术后恢复、提升术后生活质量，依旧任重道远。