结肠镜检查退镜时间对结直肠息肉检出影响的研究现状*

赵胜兵，宋铱航，贺子轩，王树玲，潘鹏，李兆申，柏愚

海军军医大学第一附属医院消化内科/海军军医大学第一附属医院消化内镜中心/国家消化病临床医学研究中心 上海 200433

结肠镜检查是目前结直肠息肉筛查、诊断和随访手段中的“金标准”，可在镜下检出病变、进行活检，并明确病变性质。随着我国结直肠癌发病率的不断升高和结直肠癌筛查的持续推进，结肠镜检查的应用在临床实践中具有越来越重要且不可替代的地位[1-2]。但是，作为“金标准”的结肠镜检查并不能确保检出所有的结直肠癌及癌前病变。荟萃分析数据显示，即使是经验丰富的内镜医师在良好的肠道准备质量和充分的退镜时间（withdrawal time，WT）条件下，仍然会遗漏约26%的结肠腺瘤[3]，而腺瘤漏诊则是结肠镜检查后所规定的筛查间期内仍然发生结直肠癌（即结直肠间期癌）的最主要原因，后者可占到所有结直肠癌病例的3.9%～9%，严重影响了结肠镜检查的质量控制，并直接威胁到受检者的生命健康[4-5]。本文就结肠镜检查WT对结直肠息肉检出影响的研究现状进行综述。

1 WT标准的建立

为加强结肠镜检查的质量控制，一系列的质量控制指标被建立起来以提高检查质量和减少病变漏诊。在所有指标中，腺瘤检出率（adenoma detec⁃tion rate，ADR）占据最核心的地位，源于ADR已被反复确认与结直肠间期癌发生率呈负相关关系[6]。长期的随访数据显示，ADR每提高1%，受检者发生结直肠间期癌的风险即降低5%，死亡率随之降低3%[7]。鉴于此，美国消化内镜学会于2006年设立了内镜医师操作中关于ADR的合格标准，并在2014年对该标准进行修改：ADR在50岁以上无症状平均风险人群中应≥25%，其中男性≥30%，女性≥20%（2006年相应为50岁以上男性≥25%，女性≥15%）[8-9]；而基于前期数据，中国人群的ADR通常被认为不及欧美人群[10]，因此目前学界推荐中国适龄一般人群的ADR应≥15%，其中男性≥20%，女性≥10%[11]。需要指出的是，ADR作为质量控制指标的建立对于规范结肠镜检查的质量起到了不可替代的核心作用，有力地推动了结肠镜检查由追求数量向注重质量与效率并进的良性轨道发展。ADR是临床实践中可较便捷监测和评价的目标性指标，但为实现合格的ADR，仍需要建立一系列的针对性的结肠镜检查环节质量控制指标，具体包括：（1）肠道准备质量，合格的肠道准备（波士顿评分≥6分）比例应不低于90%，且每一肠段的评分不低于2分；（2）盲肠插镜成功率，合格的盲肠插镜成功率应在95%及以上[8,11]。

除此之外，学者们针对结肠镜检查退镜过程这一观察黏膜与检出病变的关键阶段，建立了关键的质量控制指标——WT。其中，最早的WT标准由美国多学会工作组（US Multi-Society Task Force，USMSTF）于2002年提出：在没有息肉活检或切除的结肠镜检查中，内镜医师的平均WT应该维持在6～10分钟，其证据仅仅来源于1997年发表的一项观察性“背靠背”结肠镜检查的相关研究，当中两名腺瘤漏诊率最低的内镜医师的平均WT均超过8分钟[12-13]。随后，新英格兰医学杂志在2006年发表了一项关于WT与ADR的观察性研究，发现未有病变检出的肠镜（阴性肠镜）检查中以6分钟为平均WT能够很好区分内镜医师ADR的高低[14]。由此，将6分钟作为WT标准在2006年正式被美国胃肠医师协会和美国消化内镜学会联合工作组推荐用于结肠镜检查的质量控制，并逐渐为多国的结肠镜诊疗指南和共识意见所采纳和推广[15-18]。需要指出的是，此处所列举的研究及指南所指的WT标准有两个限定条件：（1）阴性肠镜WT，而不统计息肉检出的肠镜WT；（2）平均WT，而非限定每一例肠镜的WT均在6分钟以上[8]。

2 回顾性研究证据

实际上，伴随着2006年结肠镜检查WT作为质量控制指标被确定以来，针对WT标准的研究一直以来都是结肠镜检查质量控制领域的热门课题之一。回顾性研究结果提示更长的WT与更多的息肉检出之间存在确切的关系，更长的阴性肠镜WT往往与内镜医师更高的息肉检出率、ADR，甚至是锯齿状病变的检出率有关[19]。美国学者通过对42名内镜医师所进行的7 996例结肠镜检查数据分析发现，息肉和腺瘤的检出率在中位WT为9分钟时能够达到最佳效果，同时，8～9分钟的WT也能够使“具有显著临床意义的锯齿状病变”的检出率达到最高，为确立更为合适的WT标准提供了较为可靠的依据[20]。另有研究对51名内镜医师所进行的76 810例结肠镜筛查数据进行分析，结果显示更长的WT不仅与内镜医师的即时ADR呈显著正相关，而且对于降低受检者结直肠间期癌的长期发病率也有帮助[21]。此外，该研究结果显示结直肠间期癌发病率的降低在校正ADR后差异依然有统计学意义，提示延长WT预防结直肠间期癌的效应不仅可以通过提高ADR实现，或也可通过检出更多的腺瘤或锯齿状病变数量得以实现，当WT能够达到8分钟及以上时，受检者结直肠间期癌发生率达到相对稳定水平[21]。类似地，加拿大学者的研究数据表明当WT长于6分钟时，受检者结直肠间期癌的发生率明显降低[22]。西班牙学者基于4 539例结肠镜筛查的数据，得出了与前述研究相似的结论，长于8分钟的WT是提高ADR的独立影响因素，而且是进展期腺瘤检出率的唯一独立影响因素[23]。英国学者基于该国结直肠癌筛查项目的数据分析，发现与WT不足10分钟的内镜医师相比，WT长于10分钟者其ADR更高，WT是ADR的独立影响因素[24]。与WT短于7分钟相比，WT长于11分钟的ADR得以提高（42.5%vs.47.1%）；当WT介于6～10分钟时，ADR随着WT的延长而升高[25]。因此，英国结直肠癌筛查项目也明确推荐6分钟的“最短WT”和10分钟的“目标WT”[26]。我国的回顾性研究数据也显示，WT≥6分钟能明显提高息肉检出率，延长至8～10分钟可进一步获得更高的息肉检出率[27-29]。

然而，也有研究数据显示，延长WT似乎并不能带来受检者ADR或未来进展期病变的获益。Sawhney等[30]发现实施7分钟以上的WT政策并没有明显提高内镜医师对于息肉的检出率，这可能与内镜医师未能掌握如何在更长的WT内施展退镜技术或观察肠道黏膜有关，即便Barclay等[31]进行的另外一项8分钟WT政策干预的类似研究显示ADR和进展期腺瘤检出率均得到了明显提高。德国的一项多中心研究也未发现WT（6～11分钟）与ADR之间存在明显正相关关系[32]，而美国的一项长期随访研究结果显示，在基线平均WT长于12分钟时，虽然WT与ADR呈现正相关关系（P=0.03），但是WT与未来进展期病变的发生率无关（P=0.07）[33]。对于太差或极佳的肠道准备质量条件，延长WT对息肉检出率的影响作用也有待进一步研究[34]。

特别地，近端结肠病变/扁平锯齿状病变由于结肠皱襞较为深大，肠道准备容易出现不太理想的情况，加之病变偏于扁平、表面覆盖黏液，往往与周围黏膜呈现相近颜色，在临床中常难以有效检出而被漏诊，更长的WT能够获得更高的锯齿状病变检出率[22,35]。美国学者的研究数据显示，当平均WT能够达到11分钟以上时，内镜医师的近端结肠锯齿状病变的检出率能够达到最高值（14.2%），同时ADR也得到明显提高[36]。类似地，美国另外一个研究团队的国家层面数据也证实了上述研究结果：与平均WT不足6分钟的内镜医师相比，由平均WT超过11分钟的内镜医师进行操作时，扁平锯齿状病变的检出率是前者的9.61倍，该检出率也高于WT为6～11分钟组[37]。对于不同肠段，日本学者的回顾性研究数据显示，WT越长（从3分钟到9分钟），受检者的息肉检出率越高，这在横结肠和乙状结肠表现得更为明显[38]。我国的回顾性研究数据则提示近端及左半结肠的WT均应不短于4分钟[29]。

3 前瞻性研究证据

德国学者的前瞻性研究数据显示，WT对ADR的提升效果在近端结肠强于远端结肠，对于近端结肠，4分钟的WT是最低要求[39]。Kumar等[40]的随机对照试验（RCT）显示，与3分钟的WT相比，当WT为6分钟时其漏诊率不及前者的一半，腺瘤检出数量增多，尽管两组的ADR比较差异无统计学意义。韩国学者的多中心数据显示，相较于更短的WT，当右半结肠WT≥2分钟、近端结肠WT≥4分钟和左半结肠WT≥3分钟，能够明显地提高结肠镜检查中对应肠段的ADR、息肉检出率、锯齿状息肉检出率和腺瘤数量[41]。两项RCT的WT数据分析结果显示，当结肠镜检查的WT达到9分钟时，内镜医师的ADR达到研究中的最高值，进一步延长WT并不能再度提高ADR[40-42]。而我国一项多中心的RCT研究结果显示，相较于传统的6分钟以上的WT，进一步将WT延长到9分钟以上时能够明显提高内镜医师的ADR和腺瘤检出数量，尤其是近端结肠病变和年轻内镜医师[43]。

4 经验和启示

经验丰富的内镜医师常被认为可能不需要更长的WT。但实际上，ADR或与经验多寡多无直接联系，经验较少的内镜医师可能获得与经验丰富者相当的甚至更高的ADR，除时间因素外，检查质量的高低可能更与操作者退镜技术和检查态度的差异有关[44-45]。从维护结肠镜检查质量的角度出发，行之有效的办法是建立一个以ADR为基准的质量控制标准，同时辅以WT，内镜医师需要至少达到6分钟的WT和达标的ADR（25%），如未能完成则需要进一步延长WT至9分钟[46]。其他的退镜技术（二次退镜及倒镜）和内镜辅助设备虽然有望在同等WT条件下提高ADR，但实际上这些退镜技术或受制于技术门槛及安全性担忧，或受制于内镜设备的费用及难以获得性，很少能够在临床中得以较大范围推广[47-48]。因此，安全经济的WT作为一项颇具推广性的实践目标，不仅为结肠镜检查工作的规范化开展提供了一个可选项，更应成为一项必要的标准与质量控制要求，从基本实践环节提高结肠镜检查的质量。

基于以往我国结肠镜诊疗实践，我国人群的ADR、息肉检出率往往被认为偏低，远低于欧美发达国家人群水平[49]，这一临床实践情况似与我国目前不断上升的结直肠癌发病率并不吻合[50-51]。但实际上，通过近年来一直坚持不懈的努力[43,52]，我们逐渐发现我国结肠镜检查的ADR并不似以往认识的低[43]。这可能是由于没有建立和推广规范的结肠镜检查质量控制体系，我国内镜医师对于ADR的重要性认识不足，没有在临床实践中进行规范的统计整理，往往在数据整理工作中纳入所有受检者，而非达到一定年龄（45岁或50岁）以上的结肠镜检查人群，这从一定程度上在统计层面拉低了结肠镜检查的ADR。更为重要的是，由于结肠镜规范化诊疗工作推广乏力，很多时候存在着结肠镜检查“重数量，轻质量”的问题，进而导致肠道准备质量不佳、WT不足等基础性质量控制环节缺失，严重影响了结直肠息肉的检出，从根本上拉低了息肉检出率和ADR，对受检者的健康产生了严重的潜在威胁。未来，我国的结肠镜诊疗工作需要进一步向质量控制靠拢，转变实践模式，并基于我国结肠镜规范化诊疗工作的实际情况建立系统化质量控制标准，不断推动结肠镜检查由追求数量向重视质量转变，真正让高质量的结肠镜检查起到守护患者肠道健康的坚强屏障作用。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。