超声评估妊娠期高血压疾病孕妇及胎儿血管变化的研究进展

李梦梦,马润瑶,尹慧华,马忠宇

(1.牡丹江医学院；2.牡丹江医学院附属第二医院功能科，黑龙江 牡丹江 157011)

妊娠期高血压疾病(Hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP)简称妊高症，患者的临床表现为妊娠20周后出现不同程度的高血压、蛋白尿、水肿等症状，病情严重者可出现抽搐、昏迷、甚至死亡[1]，此外，远期患心血管疾病的风险也会大大增加孕妇患远期心血管疾病的风险。因此，HDCP不仅仅是产科疾病，更可能发展为心血管疾病。HDCP全球发病率约8%～10%，我国发病率约5%～12%，是一种严重威胁母婴安全的全球性疾病[2]。HDCP的病因至今尚不明确，主要的机制包括滋养细胞或胎盘缺血、氧化应激、免疫学、遗传学等[3]，但公认的发病基础是血管内皮细胞的损伤，使得全身小动脉痉挛，导致供应重要脏器的动脉血流动力学以及一些动脉血管弹性发生改变。而超声作为一种无创的检查手段已广泛应用于孕产妇及胎儿的检查，用其评估HDCP患者动脉血流动力学、血管弹性的改变，有助于监测疾病的发生发展，改善母婴结局。

1 血管血流动力学的改变

1.1 子宫动脉子宫动脉是髂内动脉的分支，能直观反映母体-子宫-胎盘之间的血液循环变化，主要参数包括：搏动指数(pulsatility index，PI)、阻力指数(resistive index，RI)、收缩末期峰值流速/舒张末期峰值流速(peak systolic velocity/end diastolie veloeity，S/D)。正常妊娠时，为了保证胎儿的正常生长发育，子宫动脉血管阻力由未孕时的高阻变成低阻，表现为PI、RI、S/D值均减低，血流频谱由未孕时舒张早期切迹呈“驼峰样”转变为妊娠时舒张早期切迹消失。而HDCP孕妇由于滋养层细胞对胎盘的浸润不足，子宫螺旋动脉重铸不足，子宫动脉内血流不能由正常的高阻力转变为低阻力，表现为PI、RI、S/D值均增加，血流频谱出现舒张早期“V形”切迹[4]。陈志伟等[5]研究发现HDCP患者子宫动脉PI、RI、S/D超声检测数值较正常孕妇显著增加，且随病情的进展呈上升趋势，另外不良妊娠结局如早产、宫内窘迫、胎儿生长受限和新生儿窒息等的发生率也均高于正常妊娠组。国外学者Ghulmiyyah[6]等早在2004年做的研究中就明确指出，双侧子宫动脉舒张早期切迹可作为一项独立的参数来预测HDCP的发生，其特异性和敏感性均较高。因此，超声检测孕妇子宫动脉血流阻力参数，观察其血流频谱，不仅对HDCP的发生有预测作用，并对及时发现围产儿不良妊娠结局也具有重要的参考意义。

1.2 大脑中动脉大脑中动脉是颈内动脉的主要分支之一，也是willis环的主要构成血管，供应胎儿两侧大脑半球80%的血液量。正常妊娠时，随着孕周进展，大脑中动脉管径逐渐增粗，血流量显著上升，而阻力降低，表现为S/D值升高，PI、RI值减低[7]。而当孕妇出现HDCP时，由于胎儿-胎盘循环出现紊乱，导致胎儿缺血缺氧，此时胎儿首先通过“脑保护效应”，即通过脑血管自身调节，重新分配全身血供，使外周血管阻力升高而大脑中动脉阻力下降，舒张期流速及血量相应增加，表现为S/D、PI、RI值均减低。之后随着HDCP患者病情的逐渐加重，大脑中动脉的阻力进一步下降，表现为S/D、PI、RI值均明显减低[8]。王丽春等[9]研究认为，HDCP孕妇不同孕周胎儿大脑中动脉的S/D、PI、RI显著低于对照组，表明相对于正常妊娠者, HDCP可引起胎儿大脑中动脉血流速度明显升高而阻力降低，增加胎儿宫内缺氧的风险；张宇鹏等[10]研究发现，重度子痫前期患者大脑中动脉血流参数降低程度比轻度子痫前期更显著，说明大脑中动脉的血流参数可以反应HDCP的严重程度。另有研究表明，仅大脑中动脉各项指征降低不应作为终止妊娠的指征，因为胎儿在“脑保护效应”的代偿状态下可耐受较长时间的缺氧，大脑中动脉需结合脐动脉及静脉导管综合评估HDCP胎儿的宫内缺氧情况[11]。

1.3 脐动脉脐动脉是连接胎儿与胎盘的重要血管通道，能够反映胎儿的血流动力学变化。正常妊娠时，胎盘血管床数量增加，血管阻力逐渐降低，脐动脉的血流阻力也随着孕周进展而逐渐降低，表现为PI、RI、S/D值均减低[12]。当HDCP发生时，高血压导致胎盘绒毛血管痉挛、狭窄、闭塞，引起脐动脉外周阻力增加，舒张末期血流量减少，表现为PI、RI、S/D值随疾病进展而逐渐增高，甚至出现舒张末期血流缺失或反向[13]。肖菊花等[14]研究证实，与正常妊娠组相比，重度子痫前期组脐动脉S/D、RI、PI值均显著升高，同时还发现脐动脉舒张末期血流缺失或反向的发生情况也高于正常妊娠组。而脐动脉舒张期血流缺失或反向往往提示了胎儿宫内的严重缺氧或生长受限，是一个判断围产儿预后的独立风险因素，可能预示着围产儿病死率的升高[15]。赵汇苹[16]在研究中采用ROC曲线分析显示，脐动脉的PI、RI、S/D值对预测子痫前期具有较高诊断价值，并采用Logistic多因素回归分析结果发现，PI是子痫前期发生的独立危险因素之一，并且围产儿不良结局发生率、孕产妇剖宫产率也随之逐渐增高。因此，超声检测脐动脉的血流动力学参数及频谱变化可为预测HDCP的发生提供参考价值，并在一定程度上提示了胎儿宫内异常，及时对其进行检测对妊娠结局也具有一定的提示意义。

1.4 静脉导管静脉导管连接脐门静脉与下腔静脉，是供应胎儿血液循环的三大通道之一，其血流参数不仅能反映胎儿宫内状况，也可反映胎儿的心脏功能[4]。正常妊娠时，静脉导管的血流速度增加，血管阻力逐渐下降，血流频谱表现为三相波，分别为心室收缩形成的S波,心室舒张形成的D波,以及心房收缩形成的A波。而HDCP的患者为了保证胎儿心、脑等重要器官的血液供应，全身血流量重新分配，当缺氧持续存在时，静脉导管舒张期血流会逐渐降低，频谱表现为A波逐渐消失甚至反向[17]。秦江萍等[18]人已经通过研究正实，HDCP组静脉导管S波、静脉导管D波、静脉导管PI、以及静脉导管RI均明显高于对照组,而静脉导管A波水平明显低于对照组。国外学者研究发现[19]，静脉导管舒张末期A波消失或反向对诊断胎儿宫内缺氧具有重要的参考价值，并且对不良结局的预测价值明显高于子宫动脉和大脑中动脉。此外，静脉导管频谱的异常还与先天性心脏畸形以及胎儿染色体疾病具有相关性[20]，并且只有胎儿宫内出现严重缺氧时，静脉导管血流参数才会表现出异常，因此在预测及评估HDCP的发生和胎儿不良妊娠结局时，还需要结合脐动脉、大脑中动脉、子宫动脉的血流动力学参数进行综合评价，进一步提高诊断的准确性。

2 血管弹性的改变

颈动脉是给大脑供血的主要血管之一，位置表浅，易于检测。正常妊娠时，全身血流量增加，血压逐渐升高，虽然血压在正常范围之内，但是颈动脉的弹性较正常育龄女性下降，而颈动脉硬度较正常育龄女性增加。HDCP患者由于全身小动脉血管痉挛，外周阻力升高，使得血压升高，而高血压又不断刺激血管内皮致其增生增厚并逐渐纤维化，造成血管管壁增厚、弹性减低，最后损伤了血管的结构及弹性[21]，两者相互促进，形成恶性循环。许志荣等[22]研究表明，与正常妊娠孕妇相比，HDCP患者颈动脉管壁僵硬度增加，血管弹性下降，并且疾病严重程度越高，对血管的损伤越严重。PIH对颈动脉弹性的影响不仅仅是产前，也持续至产后的一段时间，甚至造成永久性的损害。王永红等[23]研究发现，HDCP患者在妊娠晚期颈动脉的功能和形态均发生一定程度改变并持续至产后三个月，在产后三个月其颈动脉的功能和形态均恢复到正常水平。而国外学者Grand’Maison等[24]通过Meta分析发现，HDCP患者产后3个月动脉系统的舒张功能障碍仍持续存在。以上研究表明HDCP患者虽然产后的血压、颈动脉形态及弹性恢复正常，但内皮细胞舒张功能的损伤是持续存在的，其恢复是一个极其缓慢的过程。此外，国外多项研究发现，HDCP孕妇患远期心血管疾病的风险显著增加。Stuart等[25]对美国58671例HDCP患者，平均随访25～32年后分析发现，对比正常妊娠女性, 初次妊娠发生HDCP的妇女，远期慢性高血压风险增加2.8倍。而颈动脉弹性改变作为心血管疾病发生的独立预测因子已被广泛认同，因此，超声检测HDCP患者颈动脉弹性的改变能够对后期心血管疾病患病风险提供指导意义。

3 总结与展望

应用超声检测HDCP孕妇的子宫动脉及胎儿的大脑中动脉、脐动脉、静脉导管血流动力学变化，不仅能够对疾病进行一定程度的预测，判断疾病的进展，而且能够及时监测胎儿在宫内的状态，对于改善妊娠结局具有重要临床价值。同时，对HDCP患者的颈动脉弹性进行评估，并提示临床早期干预，对于降低远期心血管疾病的发生风险也有重要的意义。但是所有血管超声检测数值的改变尚未有统一的标准，仍需进一步研究以制定准确的诊断标准。