ERCP术后相关并发症防治研究进展

张珊旗,陈 晨，吴李珠，张慧琴，熊淑芬，孙 中，沙瑞华

(1.牡丹江医学院;2.牡丹江医学院附属红旗医院消化内科，黑龙江 牡丹江 157011)

经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)是指十二指肠镜下，插管至胆管或胰管内注入造影剂显影胰胆管的技术。以往胆总管结石取石采取外科手术治疗,难于解决手术创伤大、术后恢复慢、结石残余或复发等问题,现在多采用内镜微创技术,通过十二指肠乳头小切口,即可对胆总管结石进行网篮取石,相比外科无需开刀打孔，术后并发症发生率降低。随着ERCP技术的进步,现多采用切开乳头括约肌后球囊扩张,既保留了乳头括约肌功能,又更加微创,使ERCP的优势更加明显,且微创对合并心肺疾患、凝血功能异常患者等更加安全。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、十二指肠球囊扩张术(EPBD)、胆总管结石取出术、内镜下鼻胆汁引流术(ENBD)、内镜下支架介入术等介入治疗。但同样ERCP有诸多并发症。据国外Zinsser等、Halme等报道ERCP主要相关并发症依次为ERCP术后胰腺炎(PEP)、急性胆管炎、出血、穿孔，总死亡率为0.5%～1.0%。

1 ERCP主要并发症

1.1 急性胰腺炎ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancretitis,PEP)是最为常见的临床并发症，相关研究统计发生率在1%～9.8%[1]。PEP发生的三大因素，分别为患者因素、操作过程因素、操作者因素。Oddi括约肌功能障碍(Sphincterofoddidysfimction,SOD)、复发性急性胰腺炎、女性、年龄小于40岁[5]等容易发生胰腺炎并发症。引起PEP相关操作主要包括乳头肌切开、插管困难或胰管插管误入、反复插管造影等[2]。困难插管和反复插管都可能引起乳头肌痉挛水肿，进而导致胰液流出受阻。EST容易导致切口过大损伤胰管开口致胰液引流不畅，进而发生PEP。反复造影可能导致胰管压力过大从而诱发PEP，国外一项Meta分析表明，减少造影剂使用，使用导丝插管可提高成功率，且同时应避免插管误入胰管，减少术后胰腺炎的发生[3]。因此充分了解PEP发生的相关因素可以有效降低其发生率，其次严格掌握其禁忌症避免行不必要的ERCP术也能有效降低其发生率。困难插管中为了有效提高插管成功率，可以先行预切开，既可以减轻对乳头的损伤，并且不会增加胰腺炎发生风险[4]。球囊扩张术由于能有效压迫乳头，可以减少出血等并发症，但是也会增加胰腺炎发生的风险，同时大球囊扩张乳头能降低胰腺炎发生风险。胰液引流不畅常由于胆道梗阻，因此指南推荐使用胰管支架管置入保证胰液流出道通畅进而可以显著降低PEP的发生率。YANG 等[5]认为，术前经直肠非甾体抗炎药给药可有效预防术后胰腺炎的发生，然而KATO 等[1]表明，口服塞来昔布对预防术后胰腺炎的效果并不明显。

1.2 急性胆管炎ERCP术后急性胆管炎的发生率约为0.3%～5%[6]，主要与感染、梗阻因素有关，临床表现为右上腹痛、发热、黄疸等症状，甚至出现脓毒血症、休克。为降低胆管炎发生，术前充分控制感染后再行ERCP，内镜医师严格规范操作、严格遵守无菌原则尤其关键。对于胆总管结石引起胆道引流不畅，应考虑使用大球囊扩张乳头术来降低胆管炎发生率。另外术后ENBD引流可以保持胆汁的排出通畅，减少胆管炎发生风险。一项随机对照试验发现了乳头切开联合大直径球囊扩张术取石能降低胆管炎发生率。残留结石可堵塞支架进而导致胆管炎，因此需尽早拔除或者更换支架[7]。对于胆管大结石或者梗阻情况严重的患者，可以预防性使用广谱抗生素，而对于结石梗阻情况轻度的患者，不推荐常规预防性抗感染治疗。

1.3 出血出血主要包括术中出血及术后迟发性出血，发生率为0.3%～2%。术中出血可以在内镜下及时处理，术后出血常表现便血或者潜血试验阳性，严重者可以呕血甚至出现休克。ERCP术后出血的高危因素包括：凝血障碍或血小板减低；EST后3 d内即开始抗凝治疗；内镜医师切开不当或镜下止血效果不佳。监测患者的凝血功能，纠正凝血功能障碍，停用抗凝药物>3 d，采用EPBD球囊压迫止血，乳头切开处注射肾上腺素，出血部位铁夹止血或电凝止血均是有效防治出血的方法。当存在凝血功能异常、术前存在急性胆管炎、术前3 d服用抗凝药物，及操作不熟练、乳头切口小于结石直径等因素时可能增加消化道出血风险[8]。国外有研究表明，术前予以低分子肝素及服用抗血小板药物不增加出血风险[9]。ERCP术中括约肌切开的长度和选择球囊直径大小由结石大小决定，观察发现EST容易导致出血，因此可用大球囊乳头扩张术代替乳头肌切开术，一项Meta分析发现相比乳头肌切开术，大球囊扩张术出血风险明显降低，因此对于有出血风险的患者可以首先考虑使用大球囊扩张术。Matsushit等试验结果显示注射肾上腺素能有效降低出血发生率。

1.4 穿孔ERCP术后穿孔是与ERCP术相关的严重并发症，发生率仅0.14%～1.6%，但死亡率高达4.2%～29.6%。行乳头括约肌切开术时切口过大或者切开位置不恰当精准，导丝支架便会发生移位，罕见的如肝包膜下血肿的发生，MORAL等[10]研究表明，其发生可能与导丝穿过肝内胆管损伤小血管或刺破肝实质有关。面对这种情况先判断有无持续性出血，如果出血能控制可行穿刺引流及使用广谱抗菌药物常规预防感染[11]。另外还有肠道穿孔、脾脏穿孔，多见于胃大切术残胃患者或胆肠吻合术患者。控制切面长度，采用分段式切开能有效防止切开术导致的穿孔。内镜下只要观察到明确的渗漏口即可行内镜下钛夹夹闭创面，同时术后密切关注患者生命体征，进行禁食、胃肠减压、抗炎抑酸降酶治疗，如果病情持续恶化需请求外科手术干预。

2 ERCP相关技术并发症比较

2.1 EPBD和EST技术差异内镜下乳头球囊扩张术(EPBD)可保持乳头括约肌的完整性及功能，球囊扩张术由于能有效压迫乳头，可以减少出血等并发症，但是也会增加胰腺炎发生的风险，其发病率被报道为 5.6%～20%，而 EST 胰腺炎发生率在0.8%～10%[12-13]。对于胆总管结石>12 mm以上，以及存在乳头变异等情况者，宜采取新开展的EST联合EPBD术。有研究表明十二指肠乳头扩张持续时间对术后胰腺炎发生率无影响，球囊扩张达到目标直径既可以减压拔出。Starizu等人发现EPBD取石成功率和EST相似[12],年轻人和儿童EPBD能明显减少手术出血的概率。Yasuda发现EPBD因能保留Oddi括约肌功能从而降低术后长期并发症，同时有研究EPBD患者的乳头括约肌功能在术后1个月内恢复，这和Bergman等人报道的所有接受 EST 的患者均出现括约肌功能的丧失不同。Ersoz报道利用EPBD+EST减少了反流性胆管炎的发生和结石复发，多数结石难取的患者仅使用大球囊直径扩张即可完全取出结石，术后总并发症发生率为较低。各国报道使用大球囊直径取石成功率高达94%～100%，术后并发症发生率仅为0%～17%。Takeshi认为缓慢扩张球囊至球腰部消失后压迫15 s效果同扩张球囊2 min相似且更加安全。关于球囊直径研究认为，采用小球囊(EPSBD)短时间扩张会比使用大球囊(EPLBD)长时间扩张胰腺炎发生率更高。

2.2 EPBD和EST取石比较胆总管结石已成为临床常见病、多发病[14]，相对比于外科手术，ERCP更加经济微创，已成为治疗胆总管结石的首选方法[15]。然而其术后并发症同样也引起了人们的关注[16]。EPBD是能有效取除胆总管结石,但其安全性缺乏评价。同时不少EST术后发生长期并发症[17]，由于乳头肌的损害过大反复发生胆管感染的情况。EPBD作为新取石方法,可以有效避免了EST的劣势，因此无法行内镜下乳头括约肌大切开术患者可以采取EPBD技术,对于取石成功率有Meta分析结果显示这两者相似，但也有研究结果显示EPBD第一次取石成功率略高于EST[18]。早期有研究认为球囊扩张术增加胰腺炎发生风险,但最新研究却表明其与胰腺炎发生无关,但与球囊扩张时间及球囊直径有关[19]。

3 小结与展望

ERCP技术发展迅速,当前不仅仅可以用来诊断胆管、胰腺等消化系统疾病，而且可以实现内镜下治疗的目的，ERCP术后恢复更快且更加微创有效。然而作为侵入性且难度高的操作，其相关的并发症难以避免，目前ERCP并发症如术后胰腺炎、出血、感染、穿孔较为常见，ERCP相关并发症是影响该类手术结局及预后的重要因素[20]。因此充分探讨ERCP相关并发症的防治措施，进行相应的防治，对提高ERCP安全性有着极为重要的临床意义。