慢性心力衰竭合并焦虑抑郁的研究进展∗

李星星，李 岩，范宗静，崔 杰，杨丽惠，沈 娟，李明轩，吴 旸△

1 北京中医药大学，北京100029；2 北京中医药大学东方医院

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一种进展性慢性衰弱性疾病，以活动受限的症状为主要表现，如呼吸困难、疲劳、水肿等［1］。社会心理学因素与其发生、发展及预后密切相关，其中焦虑、抑郁尤为重要。由于病情反复、病程长、长期服药等造成巨大的精神压力和经济负担，共病性焦虑和抑郁在CHF患者中较常见，焦虑抑郁反过来又降低疗效、影响预后，使得患者生活质量下降，形成恶性循环。近年来，CHF 与焦虑抑郁共病逐渐引起临床医护人员的重视。本文就CHF伴焦虑抑郁发病机制以及近年来治疗的最新进展综述如下。

1 CHF并发焦虑抑郁的流行病学研究

1.1 CHF 并发焦虑抑郁的发病率临床研究表明，CHF患者常伴有焦虑抑郁。国外研究表明，CHF患者焦虑抑郁的患病率是普通人群的4～5 倍［2］。国内荟萃分析显示，我国心力衰竭患者焦虑抑郁发病率为40.1%［3］。国内1 项研究对某三甲医院301名心衰患者合并焦虑抑郁情况进行调查，结果显示124 人（41.2%）合并焦虑，177 人（58.8%）合并抑郁，98人（32.6%）同时伴有焦虑抑郁［4］。

1.2 CHF并发焦虑抑郁的再住院率和死亡率有研究证明焦虑抑郁增加CHF 患者的再住院率及死亡率。JOHNSON 等［5］认为，较无抑郁的心衰患者，抑郁使心衰患者再次住院频率增加了1.5 倍。SOKORELI 等［6］认为抑郁是心力衰竭患者全因死亡率的重要独立预测因素。1 项随访37年的研究［7］表明，焦虑与心血管疾病的较高风险相关，即焦虑具有不良的长期影响，而当焦虑和抑郁共存时，临床结果似乎以累积的方式增加。

2 中西医机制研究进展

2.1 中医病机心衰类似于中医“心胀”“心痹”“心水”，焦虑抑郁属中医“郁证”范畴。中医认为CHF 合并焦虑抑郁乃肝失疏泄、脾失健运、心失所养所致；与心肝脾功能密切相关。由于病程长、病情反复及长期服药等，心衰患者易肝气郁结，气机失于疏泄，本虚标实相互作用，气血运行不畅，发为郁证。有研究表明，心血管疾病合并焦虑抑郁的中医证型主要以气滞血瘀和气虚血瘀为主［8］。

《素问》言：“诸血者，皆属于心”“心者，君主之官也，神明出焉”。“心主血脉”和“心主神明”为历来学者研究的热点。心属火，火之用于发光发热，如“日月合其明”（《周易》），心神之明则以心主血脉来实现［9］。《黄帝内经》认为“形与神俱”，则“形体不蔽，精神不散”。《类经·针刺类》云：“形者神之质，神者形之用，无形则神无以生，无神则形不可活”。可见，形神互相依存，形为神的物质基础，且神的功能必须借助健康的形体才能正常发挥。同理，“心藏脉，脉舍神”说明经脉运行气血，气血濡养心神，心神的体现以心主血脉为物质基础，即心主神明的功能实现有赖于心主血脉来完成［9］。

《素问·宣明五气篇》云：“心藏神”，心脉气血亏虚，心身失养，则心神失养，心身动摇，并发焦虑抑郁，忧愁寡欢，易恐善惊［10-11］。《灵枢·口问》篇曰：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”《灵枢·邪气藏府病形》篇曰：“忧愁恐惧则伤心。”。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”心气足，心血充，血脉流畅，神清志宁。反之，气血亏虚，或痰瘀阻滞，心主血脉功能异常，则心神失养，神志改变，二者互为因果，互相影响［12］。袁卓等［13］认为心血管疾病伴抑郁是心络受损后因虚而滞，络气郁滞，痰血阻络，络虚不荣则神伤发为郁证；蔡辉等［14］认为，“心藏神”的生理特点是心血管疾病患者易发焦虑抑郁障碍的根本，心血管病合并焦虑抑郁是“心藏神”功能受到损害后出现的病机变化；顾燕频等［15］认为，肝郁气滞血瘀为心衰后焦虑抑郁的病机关键所在。

2.2 西医机制CHF 患者焦虑抑郁的发病原因及机制迄今尚未完全阐明。焦虑抑郁合心血管疾病是双向的病理生理相互关系。

2.2.1 神经激素调节 焦虑抑郁可激活下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）和交感神经，进而导致体内皮质醇和儿茶酚胺水平升高，使得血管收缩、心率加快和血小板活化［16］。然而副交感神经张力下降导致心率变异性下降，与CHF患者预后不良相关。而皮质醇功能亢进不仅会加重高血压、中央型肥胖、胰岛素抵抗和高血糖等临床常见的心血管危险因素，而且还参与心脏重构［16］。此外，皮质醇激素使脂质代谢紊乱，升高血浆甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和总胆固醇，增加肥胖发生率，使脂肪的冠状动脉心外膜堆积，对冠心病的发生、发展有不良影响［17］。

2.2.2 炎症 炎症反应贯穿CHF 患者整个病程，且是CHF 合并焦虑抑郁患者发病机制中最重要的病理生理机制。焦虑抑郁患者体内白细胞介素1（interleukin-1，IL-1）、白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）、C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）和纤维蛋白原等炎症因子和急性期蛋白水平上升，IL-6是HPA轴强大的刺激因子之一［16］。陈刚等［18］发现CHF 合并抑郁患者较单纯CHF 患者血清高敏C 反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平高。

2.2.3 高凝状态 CHF 与焦虑抑郁各自分别与血液高凝状态密切相关。CHF 患者体内存在较高水平的血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWf）和纤维蛋白水平，且血小板被过度激活，造成血浆黏度增加［19］。当血管破裂时，vWf 作为中介因子可同时与胶原纤维和血小板结合，黏附在胶原纤维上形成血栓，起到止血作用。CHIAIE等［20］认为血小板活化程度的高低与抑郁症严重程度相关。抑郁患者体内纤溶酶原激活物抑制剂1（plasminogen activator inhibitor type-1，PAI-1）表达增加，PAI-1 抑制参与纤维蛋白溶解过程的组织型纤溶酶原激活物（tissue plasminogen activator，tPA）和尿激酶型纤溶酶原激活物（urokinase plasminogen activator，uPA）激活；此过程增加动脉粥样硬化血栓形成和心血管事件风险［21］。

3 中西医治疗进展

3.1 西医治疗现代医学抗焦虑抑郁药物疗效确切，临床常用的有：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）：舍曲林，氟西汀；三环类及四环类抗抑郁药物：丙咪嗪；单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺；5-羟色胺拮抗剂和再吸收抑制剂（SARIs）：曲唑酮；选择性去甲肾上腺素再摄取剂（NRIs）：瑞波西汀。由于SSRIs类抗焦虑抑郁药可保护心室功能和心脏传导系统，已然成为心血管患者首选的一线抗抑郁药［22］。朱雪梅［23］研究证实，舍曲林可改善心衰患者的焦虑抑郁情绪，提高生活质量，增强疗效。马京炬等［24］证实西酞普兰可改善CHF患者抑郁状态。

3.2 中医治疗

3.2.1 中药治疗 虽然现代医学抗焦虑抑郁药物临床应用广泛，但因其副作用较多限制了临床应用。中医药治疗心衰伴焦虑抑郁具有个体化、整体调节、多靶点、不良反应少等优势。廖志山等［25］将80 例心衰合并焦虑抑郁患者随机分为治疗组和对照组各40 例；对照组常规西药治疗，治疗组在对照组的基础上加用柴胡疏肝散，治疗1个月后，治疗组焦虑自评量表（anxiety selfrating scale，SAS）和抑郁自评量表（depression self-rating scale，SDS）得分低于对照组，同时能改善心功能以及延长6分钟步行距离；6个月随访发现，治疗组再住院率低于对照组。顾燕频等［15］发现应用益心解郁汤治疗心衰合并抑郁患者疗效显著。陈刚［18］研究发现养心安神汤不仅可缓解心衰典型症状，还可改善患者抑郁情绪，降低hs-CRP水平。有研究［26］表明，益气活血法可改善心血管疾病合并焦虑抑郁患者疗效，可减轻其焦虑抑郁等不良情绪。

3.2.2 中医外治法 耳穴疗法属传统中医外治法，《灵枢·五邪》篇曰：“邪在肝，则两胁中痛……取耳间青脉以去其掣。”耳穴是各脏腑组织在耳廓的反应点，对其适当的刺激可以起到相应的调治作用。谷玉红等［27］选取心、肾、交感、等穴位对30 例CHF伴焦虑抑郁患者行耳穴埋豆治疗，结果表明与对照组相比，治疗组患者焦虑抑郁情绪改善。有研究表明针灸具有广、验、便、廉等优点，值得推广应用［28］。刘芳等［29］以百会、膻中为主穴，针刺治疗抑郁患者3个疗程后，与对照组相比，干预组患者焦虑抑郁情绪、24 h动态心电图及心率变异情况均改善。

3.3 其他疗法

3.3.1 心理疗法 包括心理支持疗法，行为、认知疗法。黎华娇［30］应用心理疗法治疗心衰伴焦虑抑郁患者，结果显示：与对照组相比，治疗组焦虑抑郁评分降低，睡眠质量改善。

3.3.2 运动放松疗法 在心衰的非急性期，适当有氧运动能改善患者的活动耐力，调节其心理状态。来自19 项研究数据涉及3447 名患者的研究数据证实，运动训练能显著缓解抑郁症状，积极的全身效应调节着抑郁的生物学机制［31-33］。

3.3.3 心脏康复 以运动为核心的心脏康复是对心衰患者的多学科合作的全面管理。国际上心衰运动康复始于20世纪70年代末［34］，目前已有大量强有力的循证依据，持续4年的大型、随机对照、多中心研究HF-ACTION和Cochran等多项Meta分析结果均证实心脏康复能显著改善心衰患者的运动耐力、生活质量、不良情绪（包括焦虑抑郁等）［35-36］。

3.3.4 音乐疗法 舒缓悦耳的音乐可与人体内细胞共振，对体内组织器官、骨骼、肌肉及大脑等起到直接作用，进而缓解焦虑抑郁等消极情绪［37-38］。REDWINE 等［39］以80 首古典音乐为治疗手段，纳入150 例CHF 合并焦虑抑郁患者的多中心单盲临床研究证实，音乐疗法能改善精神健康和生活质量。

4 讨论

CHF 与焦虑抑郁共病发病率高，预后不良，严重影响患者生活质量，其具体发病机制尚需进一步研究。当前，我国心理疾病的误诊漏诊率较高，未能得到充分的诊断和治疗，主要是因为心血管疾病和心理症状之间的重叠，以及临床医师缺乏对心理疾病的认知。在治疗CHF 的同时，干预焦虑抑郁至关重要。西医治疗焦虑抑郁疗效确切，但其作用机制单一，副作用大，患者依从性较差。随着医学模式的转换，心脏康复、心理疗法等也广泛应用于临床，但其疗效还有待进一步证实。中医从整体角度，辨证论治CHF 合并焦虑抑郁已取得较好疗效，且安全性高，显示出独特的优势；但是目前中医治疗对其远期疗效影响的研究就少，还需要多中心大样本研究进一步加以验证。鉴于目前焦虑抑郁的评价手段以主观性较强的量表为主，客观评价指标有待探索。