侧裂区病变周围水肿对术中脑膨出的影响

王首杰 冯达云 秦怀洲 蔡 青

侧裂区附近的病变，多为胶质瘤、转移瘤、脑膜瘤或脑脓肿，经常伴有周围脑组织水肿[1]。该区域病变手术通常选择翼点入路，周围脑组织水肿增加术中显露病灶的难度，尤其是深部病变；同时，侧裂静脉也会阻碍病灶的显露，增加病灶全切除的难度。为了达到病变全切除的目的，势必牵拉部分脑组织，或损伤部分侧裂区静脉，造成医源性皮层组织挫裂伤，加重局部脑水肿，导致静脉回流障碍，继发静脉性梗死，导致颅内压增高，因此，部分病例术中可发生急性脑膨出，造成严重的并发症，甚至危及病人的生命[2]。本文探讨侧裂区病变周围水肿对术中脑膨出的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016 年3 月至2020 年9月手术治疗的68例侧裂区病变的临床资料，其中男30 例，女38 例；年龄25～71 岁，平均（52±7.4）岁。头痛28例，癫痫12例，肢体言语功能障碍5例，无症状23例。胶质瘤29例，转移瘤11例，脑脓肿8例，淋巴瘤3例，蝶骨嵴脑膜瘤17例；病灶直径1.5～4.5 cm，平均（3.1±0.9）cm。

1.2 周围水肿程度评估 采用EI分级进行评估，即EI分级=水肿加肿瘤的体积/肿瘤的体积[3]。EI=1，无水肿；1～1.5，轻度水肿；1.6～3，中度水肿；＞3，重度水肿。

1.3 手术方法 由同一组经验丰富的神经外科医师实施。经额颞部弧形切口，根据病灶在侧裂静脉的位置，进行皮层造瘘或分离侧裂释放脑脊液减压后行病灶切除。因侧裂静脉发育结构的变异性，对于侧裂中浅静脉远端参与形成Trolard及Labbe静脉的额侧裂静脉或颞侧裂静脉尽最大可能保留，参与病灶回流的静脉及侧裂主干发出的细小分支可以电凝离断，为避免脑组织牵拉，一般先行瘤内减压，体积缩小后行扩大切除，边界清楚的可沿包膜完整分离切除，缝合硬膜，骨瓣复位。如发现脑膨出，排除其他原因，给予甘露醇脱水，硬脑膜减张缝合，行浮动骨瓣，脑膨出明显，可咬除颞侧部分骨质后浮动骨瓣，依次缝合帽状腱膜及皮肤。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0软件分析；计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；采用多因素logistic 回归分析检验术中脑膨出的影响因素；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 周围水肿与术中脑膨出的关系68 例中，无-轻度水肿25例，术中发生脑膨出6例；中-重度水肿43例，术中发生脑膨出26 例。中-重度周围水肿术中脑膨出发生率（60.5%）明显高于无-轻度周围水肿（24.0%；P＜0.05）。术后2 例周围水肿加重，行去骨瓣减压术后，病情好转。术后随访1个月，65例术后症状改善；2例脑脓肿（图1）、1例淋巴瘤周围水肿未见明显减轻，但症状无加重，水肿可能与脓肿感染或炎性因子刺激有关。

图1 侧裂区脑脓肿切除术后随访观察病变周围水肿的程度

2.2 术中脑膨出的影响因素 单因素分析结果显示周围水肿、病变性质与术中脑膨出有关（P＜0.05，表1）。多因素logistic 回归分析结果表明，中-重度水肿、感染性病变是术中脑膨出的独立危险因素（P＜0.05，表1）。

表1 侧裂区病变切除术中发生急性脑膨出危险因素的logistic回归分析

3 讨论

术中脑膨出是侧裂区病变切除术中不可忽视的问题，直接影响病人的预后。了解侧裂区病变切除术中发生脑膨出的原因，并采取有效的处理措施，有助于预防术中脑膨出及术后并发症。术中急性脑膨出多见于重型颅脑损伤，原因主要为迟发性硬膜外血肿及弥漫性脑肿胀[4]。颅内肿瘤或感染性病变择期手术中脑膨出并不多见，且膨出的严重程度比颅脑损伤轻，脑组织仍有波动，大部分还可以回纳，但仍应引起高度重视。

本文结果显示病变周围水肿和感染性病变是侧裂区病变术中脑膨出的重要原因。病变周围水肿形成的主要原因为静脉回流障碍，以及水肿相关因子刺激，主要有分泌排泄理论和流体力学理论等[5]。侧裂区存在大量回流静脉，该区域病灶易压迫脑实质及静脉，造成静脉回流不畅，引起静脉压迫性水肿。同时，病灶性质不同，瘤周水肿形成的机制也不一样，如恶性胶质瘤、转移瘤多因破坏血脑屏障，增加毛细血管的通透性，形成细胞毒性水肿；脑脓肿属于感染病灶，炎性因子刺激可形成弥漫性水肿。但病变也可同时具有多种水肿因素相互作用，造成严重的周围水肿，术中多出现急性脑膨出。对于病变周围水肿明显的病例，根据不同水肿机制，可采取相应的处理措施，其中解除中浅静脉压迫及保护主干静脉的完整性是手术成功的关键。由于侧裂区静脉解剖变异比较大，主干由1～3条静脉组成，大多数侧裂静脉内下汇入海绵窦或蝶顶窦，外上与大脑上静脉吻合形成Trolard 静脉，外下与大脑下静脉吻合形成Labbe 静脉[6]。尽可能保护病变周围静脉，减少术中脑组织牵拉，解除病灶压迫是预防周围水肿加重、术中脑膨出的重要手段[7～9]。

为了避免术中脑膨出，尤其对中-重度周围水肿病例，可以采取一系列预防措施：根据水肿机制，术前给予甘露醇、糖皮质激素类药物（如甲强龙等）控制或减轻水肿程度[10]；对于感染性病变，如脓肿，不建议使用激素类药物控制水肿[11]；术中开颅可行扩大翼点入路，形成大骨瓣，以达到降低颅内压的目的，同时开放侧裂池释放脑脊液[12]，进一步降低颅内压，尽可能保留侧裂回流静脉；侧裂静脉主干分支可电凝，主干尽可能保留；与静脉壁粘连的肿瘤可少量残留；术中操作轻柔，避免过度牵拉脑组织；病变的完整切除也可以释放一部分空间；如脑组织仍有膨出，可在B超引导下行额角侧脑室穿刺[13]，进一步释放脑脊液，达到减压的目的。

综上所述，侧裂区病灶常压迫静脉引起周围水肿，易导致术中脑膨出。采取有效措施缓解周围水肿，可以有效避免或减少术中脑膨出。