避免脊髓血管病误诊的新见解及对策

马廉亭 杨 铭 潘 力 谢天浩 吴 涛 李 明 秦 杰 赵曰圆 安学锋 黄 河 秦海林

脊髓血管病包括脊髓动静脉畸形（spinal arteriovenous marformation，SAVM）、硬脊膜动静脉瘘（spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF）、硬脊膜外动 静 脉 瘘（spinal epidural arteriovenous fistula，SEDAVF）、脊髓周围动静脉瘘（spinal perimedullary arteriovenous fistula，SPAVF）、脊髓血管母细胞瘤、Cobb综合征等，部分脊髓血管病病人以脊髓静脉高压综合征（venous hypertensive myelopathy，VHM），又称椎管内静脉高压综合征，为主要临床表现。

VHM是指由多种脊髓、脊柱及其周围结构的血管性病变，向脊髓表面正常静脉引流，或椎管外静脉因不能向下腔静脉引流而逆流入脊髓静脉，使脊髓表面静脉血流量增多、压力增高，引流静脉迂曲、扩张，久而久之静脉动脉化，导致髓内正常引流静脉回流受阻，早期使脊髓缺血、缺氧、水肿，引起可逆性脊髓功能障碍；晚期使脊髓梗死、软化，产生不可逆性脊髓功能损害的一组综合征。

初中地理知识的学习需要结合图像进行教学，让学生对地理知识的学习产生积极的兴趣，这就需要教师在进行备课的时候对教材的内容进行深入的分析，对课程中的重点和难点进行合理的划分，并且通过互联网设备为学生查找与之相适应的图像，设计相关的教学情境，让学生在轻松的氛围中进行地理知识的学习。教师在课堂上进行讲课的时候，可以结合图像和课文中的具体情境为学生设置恰当的问题让学生进行思考，并且通过图像为学生进行地理知识的分析，让学生能够更好地理解学习的地理知识。运用图像为学生学习地理知识设置恰当的教学情境能够很好地激发学生学习的兴趣，教师要及时的为学生搜集相关的地理图像。

1977 年，Kendall 和Logie 首先报道VHM，DAVF是VHM 的常见原因。Foix 和Alajouanine 于1926 年首先发现并称之为“亚急性坏死性脊髓炎”，认为与感染和炎症有关，也有人称之为Foix-Alajouanine 综合征。Aboukler等1977年根据肝硬化门静脉高压的理论，推想到椎管内静脉外引流受阻，也可能引起脊髓静脉引流的障碍。

40年来，我院收治百余例VHM病人，其中有1/3的病人最多经4家医院4次选择性脊髓动脉造影，仍然未能找到病因明确诊断，而延误诊断、治疗，导致不良后果。

根据文献报道及我们的经验，马廉亭认为引起VHM的病因有如下6种（图1）：

图1 脊髓静脉高压综合征的病因及发病机制

基于上述病因及我们临床实践中对院外误诊病人的病史、神经系统体格检查及神经系统定位诊断分析判断，我们提出了避免脊髓血管病误诊的新见解与对策：“临床高度怀疑脊髓血管病而选择脊髓动脉造影阴性时，要做与脊髓供血动脉无关的动、静脉（颈内动脉、颈外动脉、髂内动脉，以及奇静脉、半奇静脉、副奇静脉、腰升静脉、腰横静脉与左肾静脉）造影并延长造影时间（最长40 s）”。

⑤脊髓血管母细胞瘤引起VHM。

③左肾静脉狭窄或闭塞经脊髓静脉引流引起VHM。

根据我们40 多年临床实践中对避免脊髓血管病误诊开展非常规选择性脊髓动脉造影的新发现、新经验、新认识，提出了上述新见解，并提出了避免误诊的对策：

郝桂芹忘不了的,是她朋友的事。朋友要债,要了许久,都没有头绪,无奈之下,来找卢一平看看,这钱什么时候能还？卢一平推不过,就看了。看了,朋友还不信,说是给他宽心。卢一平就把结果写在纸条上,塞给朋友。说下月四号,对方就能还款,少则九千,多则一万。朋友将信将疑地,把纸条塞进票夹里,收好。到了那天,欠债的真就来了,主动找来的,还了一万元。朋友从票夹里取出纸条,一看,傻了。日期和数额清清楚楚写在上面,写一个月了,毫厘不差。朋友晕了,在客厅里连连转圈,说神了,太神了！

314 Enlightenment for surgeon training in Chinese navy warship troops from independent duty corpsman in U.S.Navy

②非常规脊髓动脉供血的由颈内动脉、颈外动脉供血的DAVF，由髂内动脉供血的动静脉瘘、动静脉畸形，经脊髓静脉引流引起VHM。

脊髓血管病的影像学诊断方法包括CTA、MRI、MRA、MRS、DSA 等，而常规所做的诊断脊髓血管病的金标准——选择性脊髓动脉造影，只进行双侧椎动脉、甲状颈干-颈升动脉、肋颈干-颈深动脉、最上肋间动脉、双侧3～12 肋间动脉、双侧1～4 腰动脉选择插管造影，而这些检查并未覆盖引起VHM的全部原因，不包括双侧颈内动脉、颈外动脉、髂内动脉选择性造影，更不包括经股静脉插管的选择性奇静脉、半奇静脉、副奇静脉、腰升静脉、腰横静脉与左肾静脉造影；而且，一般造影只持续10 s 左右，不会延长至40 s以上，甚至不会加大造影剂用量与注射压力、放大造影、造脊髓血管侧位影像，这样就会遗漏其它少见原因、供血动脉细长、循环时间慢等所致VHM病人。我们在临床实践中根据引起VHM 多种原因的理论，开展了这些非常规脊髓动、静脉选择性造影的探索，从而发现了一些罕见病因引起的VHM 病人：1 例左侧颈内动脉-眼动脉脑膜支引起的DAVF向脊髓静脉引流致四肢瘫痪（图2），5 例颈外动脉-枕动脉供血的颅后窝DAVF向脊髓静脉引流，2例髂内动脉动静脉瘘（图3）、1例髂内动静脉畸形（图4），3例第三腰横静脉狭窄（图5），3例左肾静脉狭窄（图6），5例供血动脉细长、距瘘口遥远的SDAVF，2例胸5 水平SEDAVF（图7），1 倒胸12～腰4 段SEDAVF。通过影像学表现、手术所见、治疗效果，反证了这些罕见病因的客观存在。

①重视病史、症状的变化，全面体格检查、系统完整的神经系统检查，认真细致的神经系统疾病定位诊断分析，从而提出恰如其分的针对该病人的个体化诊断方案。

近年来民居的植物文化越来越受到人们的关注，尤其是关于民居的植物文化的期刊发表量呈现逐年上升的趋势。我国民居植物文化在这23年间，经历了从无到有的发展历程，众多作者文章对我国汉族、傣族、藏族、维吾尔族、侗族、白族、客家族等地的传统民居，黄土高原地区、北京地区、吐鲁番地区、豫西地区、岭南地区等传统民居聚落，居住区、滨水公园、道路景观等民居园林景观，佛寺、传统民居、乡村民居里面的木雕、石雕、砖雕以及壁画等居住的植物文化研究进展进行了阐述。通过内容分析法，统计分析文献年度数量分布，概括为以下几个特征：

首先应尽量选择无毒或低毒性的传统材料，如沥青、松节油等，以保证制版效果。其次，必须使用危险化学品时，应加强管理，由专业人员操作，杜绝意外的发生。再次，应对有害物进行全程管理，应从保存、使用、到废弃过程加以控制，分类管理。无害废弃物以正常方式废弃，而有害物品则交由环保企业回收处理。

图2 左侧颈内动脉-眼动脉脑膜支供血的DAVF向脊髓静脉引流致VHM

图3 左髂内动静脉瘘致脊髓静脉高压综合征

图4 左髂内动静脉畸形致脊髓静脉高压综合征

图5 第三腰横静脉狭窄，向脊髓静脉引流引起VHM 球囊治疗前后影像

图6 左肾静脉狭窄致脊髓静脉高压综合征

图7 右T5 硬脊膜外动静脉瘘

①SDAVF、SPAVF、SEDAVF、SAVM、椎旁动静脉畸形、Cobb综合征引起VHM。

④奇静脉、半奇静脉、副奇静脉、腰升静脉、腰横静脉狭窄或闭塞经脊髓静脉引流引起VMH。

⑥颈椎外伤压迫脊髓引流静脉引起VHM。

②首先做完整规范、不遗漏的选择性脊髓全程动脉造影（铅字标记胸、腰段椎体、记录造影血管及结果；图8）。

图8 完整规范、不遗漏的选择性脊髓全程动脉造影记录单

③选挣性双侧颈内动脉、颈外动脉、髂内动脉造影。

④经股静脉穿刺选择性奇静脉、半奇静脉、副奇静脉静脉、腰升静脉、腰横静脉、左肾静脉造影。

⑤延长造影持续时间（正常10 s），最长可延长至40 s 以上，必要时加大造影剂用量、加大注射在力，放大造影。

从你对战争的哲学思考里，我感觉到你作为历史小说的创作者，心中有一项更严肃的使命——在尊重历史的同时，有自己独到的艺术和审美发现，并凭借自己深刻的思考让一个时代的精神和灵魂复活。的确，一个民族延亘了数十个世纪的道德感和价值观，不应该成为过时的、几近枯萎的陈旧纸页。遗憾的是，在对历史喧嚣的批判和歪曲颠倒的孟浪解析和刻意误读中，年轻一代应有的正确的历史观，被胡乱地抛撒到虚拟的网络和低俗的荧屏之中。唯其如此，更显《德克萨斯》的价值。

⑥必要时做2D 动态、3D 和4D 血管成像、侧位造影成像、多模态融合成像与动态立体融合成像。