高度近视合并青光眼的临床诊断研究进展

于 洋，蒋 沁，曹国凡

0引言

青光眼(glaucoma)是最主要的不可逆性致盲性眼病，预计到2040年，全球将有超过1.1亿青光眼患者[1]。高度近视(high myopia，HM)是指屈光度超过-6.00D，或者眼轴长度超过26.5mm的一种屈光不正。流行病学调查结果显示，预计到2050年，世界范围内高度近视患者将达到9.38亿[2]。众多研究表明高度近视和青光眼之间存在关联。韩国一项病例对照研究发现，在原发性开角型青光眼(primary open angel glaucoma，POAG)患者中，高度近视人数占比16.25%，而在非青光眼对照组人群中高度近视占比仅为7.16%(OR=3.54)；克罗地亚一项研究发现，中高度近视人群患有青光眼的概率约为4%，高于一般人群的青光眼发病率[3]。由于高度近视眼底往往有视盘倾斜、旋转、浅视杯、视网膜脉络膜萎缩等病理改变，视盘盘沿丢失、杯盘比增大、视神经纤维层萎缩、视野缺损等青光眼性视神经病变常常难以早期发现，因此，高度近视合并青光眼患者的漏诊和误诊并不少见。本文主要综述在高度近视人群中通过临床检查筛查出青光眼性病变存在的困难，以及为克服这一诊断难题提供可能的解决方案。

1视盘结构

众多研究表明高度近视患青光眼风险增加可能与异常的视盘结构改变有关。高度近视容易并发青光眼的可能机制为视盘扭转、倾斜会增加筛板受挤压程度，引起筛板缺陷，异常的筛板会影响筛板内血液供应和轴浆运输，最终引起神经节细胞凋亡，导致青光眼的发生[4]。青光眼特征性的视盘改变包括进行性盘沿变窄、盘沿组织丢失、杯盘比扩大等。高度近视患者由于眼轴增长，易出现视盘倾斜、旋转甚至变形，视盘周围萎缩弧。由于视盘周围萎缩弧的存在，视盘周围呈宽大、苍白形态，边界难以确定，易被误诊为视盘自身成分。上述结构特点导致高度近视患者很难发现青光眼性视盘改变。

在正常眼中，多数盘沿有一个特征性形态，盘沿下方(inferior)最宽，上方(superior)次之，鼻侧(nasal)稍窄，颞侧(temporal)最窄，即INST法则。由于高度近视患者常常伴有视盘倾斜、旋转，盘沿面积分布无规律，因此很难用INST法则评估青光眼性视神经病变。Kim等[5]引入了“新月征”(crescent moon sign，CM)的概念，并将有无新月征作为高度近视伴视盘倾斜患者是否发生青光眼的筛查条件。所谓新月征即上下视盘盘沿与颞侧盘沿的不连续性。与INST法则相比，新月征诊断高度近视性青光眼具有更好的敏感性和预测价值。近年来，越来越多的学者建议使用Bruch膜开口—盘沿最小宽度(Bruch’s membrane opening-minimal rim width，BMO-MRW)代替杯盘比、盘沿面积等参数，用于青光眼早期诊断[6]。BMO-MRW指光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)图像上Bruch膜开口到内界膜的最短距离。Malik等[7]发现，在近视人群中，BMO-MRW诊断青光眼的敏感性与视神经纤维层(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度相当。在非青光眼但患有近视的人群中，BMO-MRW误诊青光眼的假阳性率比RNFL厚度更低[8]。总之，BMO-MRW对高度近视合并青光眼的诊断有很好的敏感性和特异性。此外，大视盘也是高度近视患者罹患青光眼的危险因素。高度近视合并大视盘者发生青光眼的风险较正常视盘者高3.2倍[9]。

2眼压

与闭角型青光眼眼压突然升高有所不同，POAG患者眼压多呈波动变化，且眼压值多在正常范围内，这给POAG的早期诊断造成了一定困难。尽管有研究发现在近视人群和非近视人群中，眼压和中央角膜厚度并没有明显的变化[10]。但是也有研究认为高度近视患者眼压比屈光正常者眼压高，且眼压值与眼轴长度、屈光度相关[11]。需要注意的是由于许多近视患者有屈光手术史，且高度近视患者巩膜厚度较薄，所测眼压可能并不能代表其实际眼压[12]。因此临床上常用的非接触眼压计很难发现高度近视合并青光眼患者眼压增高。

目前，有关眼压对高度近视合并青光眼的影响仍然充满争议。Yang等[13]研究发现POAG合并高度近视患者基线眼压值比单纯POAG患者高，且单纯POAG患者24h眼压波动较小。但也有研究发现POAG合并高度近视患者比单纯POAG患者眼压波动大[14]。众所周知，眼压是青光眼的主要危险因素，但是在高度近视性青光眼患者中可能并非如此。Jonas等[15]研究表明，当眼轴低于27.4mm时，高眼压与青光眼性视神经病变有关；但是，当眼轴大于27.5mm时，青光眼性视神经病变与眼压无明显的相关性。该研究提示有必要通过前瞻性对照试验进一步评估降眼压治疗对高度近视合并青光眼视神经病变的影响。

因此，对高度近视患者进行青光眼筛查时，推荐使用Goldman压平眼压计测量眼压，同时要综合考虑角膜屈光度、角膜厚度、眼轴长度等因素。对于高度近视合并青光眼的患者，眼科医生应根据患者的疾病特点确定目标眼压，控制眼压波动。

3视神经纤维层厚度

RNFL由神经节细胞和神经胶质细胞组成，反应视神经节细胞轴突的数量，OCT测量RNFL厚度是诊断青光眼的常用方法。韦晓丹等[16]研究发现，高度近视合并青光眼患者除颞侧外，其余各方向RNFL厚度均变薄。高度近视患者颞侧RNFL变厚的原因可能是因为眼轴增长，上方颞侧和下方颞侧视神经纤维束会向视盘颞侧聚集，继而导致视盘旁颞侧RNFL厚度增加，上方和下方RNFL厚度变薄[17]。研究发现，随着眼轴长度的增加，OCT所测RNFL厚度在6∶00和12∶00方位假阳性率会明显增加[18]。因此，对于近视尤其是高度近视患者，当OCT模式图上显示上方和下方RNFL厚度变薄，颞侧变厚，应警惕出现假阳性率的可能。为了减少这种假阳性率，Biswas等[19]基于OCT测得的180例高度近视患者RNFL厚度数据构建了高度近视合并青光眼患者的标准化数据库。与OCT内置的用于检测RNFL厚度的标准化数据库相比，高度近视合并青光眼患者标准化数据库的应用在不影响敏感性的前提下，显著提高了诊断特异性。该研究强调了改善目前非近视性标准化数据库的重要性。然而仅将高度近视患者屈光度、眼轴等数据纳入数据库是远远不够的，有研究表明伴有视盘倾斜的高度近视眼与非视盘倾斜高度近视眼相比，颞侧RNFL更厚[20]。因此，检测高度近视患者视盘周围RNFL厚度的时候，除了眼轴和屈光度，也应考虑视盘结构改变对其产生的影响。

4黄斑神经节细胞内丛状层

黄斑神经节细胞复合体(macular ganglion cell complex，GCC)由视网膜最内侧的三层结构组成，包括内丛状层、神经节细胞层、RNFL。黄斑神经节细胞内丛状层(macular ganglion cell-inner plexiform layer，GCIPL)是反映视神经节细胞胞体和轴突厚度的参数，包括内丛状层和节细胞层，与GCC相比不包含RNFL。因此，理论上，GCIPL较GCC能更好地反映节细胞变化。

在高度近视患者中，由于视盘倾斜、视盘旁萎缩弧的影响，有时测得的RNFL厚度值可能并不准确。Shin等[20]研究发现视盘转位可以影响RNFL和垂直杯盘比的测量，但是不影响GCIPL。因此除RNFL外，GCIPL也可作为评估青光眼结构性损伤的重要参数。由于黄斑各区域GCIPL厚度有所不同，黄斑颞侧的青光眼结构性丢失通常是不对称的，因此观察黄斑颞侧中缝处是否存在GCIPL厚度差异可以有效鉴别早期青光眼[21]。Kim等[22]描述了一种在OCT黄斑扫描模式下检测黄斑颞侧中缝处GCIPL厚度差异的方法，即“GCIPL半边测试(GCIPL hemifield test)”。在高度近视患者中，相比于其他OCT参数，“GCIPL半边测试”诊断青光眼的特异性和敏感性更高，受试者工作特征(receiver operating characteristics，ROC)曲线下面积更大。然而在高度近视人群中，GCIPL诊断青光眼的效能并没有明显优于RNFL。Choi等[23]研究发现，黄斑区GCIPL厚度与视盘周围RNFL厚度对高度近视合并青光眼诊断效能相当。Xu等[24]在基于中国人群的一项研究中发现，在高度近视患者中，RNFL比GCIPL评估青光眼更有效。造成GCIPL对高度近视合并青光眼诊断效能表现不佳的原因可能包括：(1)同RNFL测量一样，GCIPL测量也可能因眼轴过长而出现假性变薄[25]；(2)近视性黄斑变性也可能引起与青光眼无关的黄斑神经节细胞层异常[26]。

5眼底微血管密度

光学相干断层扫描血管成像术(optical coherence tomography angiography，OCTA)广泛使用可以无创、定量分析视网膜微血管情况。研究表明青光眼患者黄斑区和视盘旁血流密度(peripapillary vessel density，PvD)较正常人明显下降，OCTA在青光眼诊断、分期中有重要的临床价值[27]。另有研究发现高度近视眼视盘周围血管密度、脉络膜厚度明显低于正常眼[28]。随着眼轴的增加，视盘周围动脉血管环Zinn-Haller环到视盘边界的距离也会增加[29]。由于Zinn-Haller动脉环是筛板结构主要的血供来源，这种组织学改变可能有重要的病理意义。眼底微血管的改变也可能是高度近视患者容易并发青光眼性损害的原因。

近年来，OCTA测量黄斑区和视盘周围血流密度在诊断高度近视合并青光眼中的价值研究越来越多。Shin等[30]研究发现在高度近视合并POAG患者中，视盘周围血流密度与视野缺损具有明显相关性，且该相关性强于RNFL与视野缺损之间的相关性。Lee等[31]也发现视盘周围血流密度与视野缺损有很好的相关性，但该相关性与RNFL和视野缺损之间的相关性相当。Lee等[32]比较了RNFL、GCIPL、黄斑区血流密度、视盘旁血流密度等指标对高度近视性青光眼的诊断能力，结果表明下方黄斑外层血管密度与内层血管密度的比值(VDR)对高度近视合并青光眼有更好的诊断能力。

6视野

除了上述结构性检查方法，视野检查仍然是青光眼诊断的金标准。在高度近视患者中，除了存在可疑性视盘结构改变，如合并相应的视野缺损，将更有利于青光眼的诊断。此外，当高度近视患者黄斑病变稳定存在、视野丢失不断进展时，多提示合并有青光眼。由于近视性黄斑变性本身也可以引起视野缺损，高度屈光不正可能会导致视野检查不可靠[33]。因此，上述因素常常会影响高度近视患者视野检查结果的特异性和准确性。

认识高度近视合并青光眼视野缺损的特点将有助于规避诊断陷阱。非近视性青光眼早期视野缺损主要表现为旁中心暗点和鼻侧阶梯，直到晚期才累及中心视野。而高度近视性青光眼由于黄斑和视盘间神经纤维束缺损，早期便可引起中心或中心周围视野缺损[34]。另外，需要注意的是，常用的24-2 SITA模式在检查中央和中央周围视野缺损时往往表现很差，容易造成漏诊[35]。对于高度近视患者最好综合使用24-2和10-2两种视野计检查模式。Lee等[36]研究发现近视合并青光眼患者常伴有视盘下方扭转、倾斜和上方视野缺损。Mitchell等[37]发现在近视合并青光眼患者中，视盘损害程度越严重，视野缺损范围越大。因此，对于高度近视出现视野改变者，首先要排除自身视网膜脉络膜病变的影响。疑似合并青光眼时，需要密切监测视野、视盘结构等变化，分析结构改变和功能改变是否相一致。

7小结

由于高度近视可单独引起视盘和视网膜病变，且高度近视又是青光眼的危险因素，因此，在高度近视人群中，从视神经损害的角度诊断青光眼极具挑战。目前，青光眼诊断常用检查设备有OCT、视野计、眼压计、眼底照相，但是尚没有一种检查手段对诊断高度近视合并青光眼有非常好的敏感性和特异性。所以，高度近视眼合并青光眼的早期诊断，必须综合分析各种检查结果，验证结构损伤与功能障碍是否相符。眼科医生应充分了解上述检查项目在诊断高度近视合并青光眼中存在的局限性以及可能出现的诊断错误，减少误诊和漏诊。近年来，高度近视在全球范围内尤其是一些亚洲国家发病率逐年增加，意味着高度近视合并青光眼的患者越来越多。所以，需要研究出更好的诊断策略，帮助眼科医生更早、更准确地诊断高度近视合并青光眼。