集束化护理策略在改善重症药疹患者临床护理结局的应用

安晓霞，柳曦光，冷菲菲，曹云云

作者单位：150036 哈尔滨，黑龙江省医院（安晓霞，柳曦光，冷菲菲，曹云云）

药疹是药物不良反应的一种表现形式，是因药物经口服、注射等途径进入机体后而使黏膜及皮肤等处出现炎症反应所致，其中重症药疹最为严重。此类患者病情凶险，发展迅速，皮损广泛，常伴有多器官损伤，易出现严重并发症[1]。因此，针对重症药疹患者实施个性化的集束化护理措施，对控制及缓解临床症状、减少并发症、缩短皮损愈合时间、舒缓患者情绪、提高患者满意度、减轻疼痛等具有重要的意义。本研究选择60例重型药疹患者，通过多学科诊疗团队（multidisciplinary team，MDT）实施集束化护理措施干预患者预后，为重症药疹患者的护理提供新思路、新方法，达到最佳临床护理结局，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料

随机将我院2017年5月—2020年5月收治的60例重症药疹患者分为2组，每组30例。对照组男16例，女14例；年龄26～76岁，平均年龄（49.1±1.4）岁。试验组男17例，女13例；年龄26～78岁，平均年龄（49.3±1.5）岁。纳入标准：①由2名副主任医师诊断符合为重症药疹者；②同意本次研究者，并签署知情同意书。排除标准：①伴原发性血液疾病者；②伴其他皮肤疾病者；③伴精神、意识障碍者。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

2组均给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40～60 mg每日1次静脉滴注治疗，根据医嘱逐渐减量至停药；对发热、低蛋白血症、离子紊乱等均进行对症处理。

1.2.1 对照组 责任医生负责患者的全身评估和使用常规方法皮肤换药。责任护士根据医嘱给药、实施光疗照护、定期观察病情变化，以及相关注意事项等。

1.2.2 试验组 建立MDT团队。除由责任护士实施常规护理外，还给予创面清洁、擦药换药、皮损照护等皮肤护理治疗[2]；给予止痛、营养支持、心理疏导、音乐舒缓疗法等集束化护理干预措施。

1.2.3 集束化护理 ①成立科室MDT小组：由皮肤科医生、临床营养医生、疼痛专科护士、中医专科护士等共同组成；定期召开质控安全会，对存在的问题进行分析、整改，遵循PDCA循环管理模式持续改进，不断完善工作模式。

②MDT小组全面评估：MDT团队每周医护一体化查房2～3次；主管医生根据患者病情需求、检查和化验结果完成评估和诊断，责任护士给予皮损评估，观察并记录皮损变化：皮肤坏死松解面积、破溃糜烂面积、渗出液量和气味、新鲜上皮生长情况、有无新发水疱等；患者入院时采用视觉模拟评分量表（visual analog scale，VAS）进行评估，营养师或医生采用营养风险筛查（nutritional risk screening，NRS）2002风险筛查表筛查；对筛查出的营养、疼痛、心理等问题提请小组会诊；经讨论后针对患者实际情况制定个性化照护方案，实施集束化护理措施。

③皮损护理：皮损处理原则为湿性愈合理念，尽可能保持痂皮，发挥皮肤屏障功能，按照清洁-换药-湿敷皮肤护理治疗流程（standard operating procedure，SOP）护理皮损。每日清洁创面1～2次，用生理盐水棉球点蘸式去除糜烂面坏死组织及分泌物，修剪剥脱的表皮，不可撕脱使其自行剥脱；银离子喷剂创面喷涂，严格掌握剂量避免大面积吸收；紫草油纱布、特殊敷料或油纱外敷糜烂面，保持皮损局部湿润环境；换药前用生理盐水棉球将纱布蘸湿，避免换药时纱布与皮肤黏连，撕脱后引起损伤；水疱在低位处用无菌注射器抽吸[3]，尽量避免疱壁受损；尼氏征阳性者测量血压及静脉输液穿刺操作时使用无菌巾包裹上臂，以免皮损剥脱加剧；糜烂面皮损采用光子治疗仪照射每日1次，每次20 min。

④眼部、口腔、会阴黏膜护理：眼部用生理盐水清洁每日2次，给予玻璃酸钠滴眼液和红霉素眼膏交替外用，做动眼运动每日2次，避免发生球睑黏连等眼部并发症；口腔护理每日2次，餐前用含利多卡因溶液含漱止痛后再进食，复方氯已定及3%碳酸氢钠溶液交替漱口，减少口腔细菌、真菌感染；会阴护理时如阴茎、阴囊糜烂，则使用生理盐水清洁保持局部干净，阴茎使用湿润烧伤膏油纱包裹，阴囊外敷油纱，以防阴茎、阴囊的皮肤黏连和继发感染。

⑤环境及床单位管理：病室空气及物表消毒每日2 次；每日更换病服及床单；开窗通风每日2 次；表皮剥脱范围＞50%的患者，做好保护性隔离措施。

⑥营养支持及出入量管理：责护准确记录24 h 出入量、渗出液量，保持出入量平衡；制定输液计划，选择及保护血管；由于皮肤糜烂面积大、渗液多、大量体液和蛋白质丢失，患者口腔糜烂伴进食困难，易继发低蛋白血症而影响皮损面修复。入院后请临床营养师会诊并制定饮食计划，给予高热量、高维生素、优质高蛋白、易消化的温热流食，少量多餐，避免带骨的硬食物，防止损伤消化道。

⑦沟通及宣教：详细为患者介绍治疗目的及方法，使患者了解该治疗方案的安全性、有效性。治疗过程中，应注意询问患者感受，并予以相应处理。及时把握住患者的心理状态，亲切、热情地与患者交流，用热情的态度、温和的语言、高度的责任心和同情心来关心患者，使其了解疾病的发生、发展、治疗及康复的转化过程[4]。

1.3 观察指标

①皮损愈合时间；②住院时间；③并发症发生率；④护理满意度。

1.4 统计学方法

应用SPSS18.0统计软件，计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

试验组患者皮损愈合时间为（6.37±0.89）d，对照组为（10.05±1.23）d，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；试验组患者住院时间为（11.54±1.78）d，对照组为18.74±2.42）d，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；试验组护理满意度为93.33%（28/30），对照组为73.33%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组并发症发生率分析

试验组1例患者出现低血钾，发生率为3.33%；对照组2例患者出现皮肤感染、3例患者出现低血钾、3例患者出现低蛋白血症，发生率为26.67%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

重症药疹患者如未及时有效治疗，患者病程会延长、预后差、病死率高。如何提高护理水平、缓解患者的身心痛苦、降低并发症发生率，是目前改善重症药疹患者生活质量及临床重点关注的新趋势。MDT协作是当今疾病诊疗的重要医学模式[5]；集束化护理措施是由美国健康促进研究所首先提出集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，处理某种难治的临床疾患，目的是优化护理服务、改善护理结局[6,7]。重症药疹患者的常规治疗是医生独立处理创面及治疗，与专科护士、营养护士、疼痛护士间缺乏及时有效沟通。经管医生仅限于专科治疗，对影响伤口愈合因素、患者疼痛等情况不能及时准确全面了解，对湿性愈合、新型敷料了解不深入，对患者存在的全身问题缺乏及时有效管理等；皮肤护理治疗以专科护士为主体，结合患者情况给予清洁、换药、湿敷及光疗等策略，这同以往医生单纯换药有着明显优势，这些对创面的愈合均有影响；另外，一般患者对该类疾病认知不足，从而给患者造成极大的心理压力。本文团队依据患者对疾病的认知程度进行针对性地干预，详细为患者介绍相关知识，从而使患者能够对自身病情有更加深入的认识；通过心理护理干预，使患者了解重症药疹能够利用干预方案进行有效控制，避免其产生恐慌、焦虑等情绪；同时与家属进行交流，对患者给予充分的家庭关怀以及情感支持。

试验组30例患者采用MDT小组、实施集束化护理措施，在皮损愈合时间及住院时间与对照组比较，差异有统计学意义。同时试验组仅有1例患者发生并发症，因此集束化护理具有全面性、科学性等优点，是临床中重症患者应用较为广泛的护理方案[7]。该护理方案严格贯彻以人为本的服务理念，根据患者的具体情况选择针对性地护理计划，从而增强患者对抗疾病的决心，提高临床疗效[7]。笔者认为，护理时还应注意以下几点：①如果发生心动过速、低血压等异常情况，则立即启动事先制定的应对方案；②改善患者的舒适度，采用多元化的循证护理干预措施。

本研究结果提示，集束化护理在重症药疹中效果满意，不仅可显著减少并发症发生率，还可缩短住院时间，促进了病情的快速康复，提高了护理满意度，缓和了护患关系，改善了患者临床结局。