镇痛药不同给药时机对中等面积二度烧伤患者换药镇痛效果的影响

刘玉树，刘飞飞，李家光，刘文明

烧伤患者治疗过程经历的疼痛是特殊类型疼痛，具有疼痛类型多样、强度剧烈及周期长等特点［1］。目前，随着创面湿润愈合理念的普及，烧伤创面包扎治疗已成为二度烧伤的首选治疗方式。虽然烧伤创面包扎治疗能够给创面带来良好的愈合环境，但定期换药仍给患者带来了极大的痛苦。目前，对烧伤镇痛的研究主要集中于联合用药及心理支持治疗。既往有较多研究报道了镇痛药在烧伤镇痛中的应用［2-4］。对于烧伤换药中镇痛药的使用时机，《成人烧伤疼痛管理指南》建议镇痛药应在换药前30 min使用，但并未注明具体依据［5］，相关研究亦鲜见。临床中，即使给予镇痛药，换药后患者仍存在剧烈疼痛且疼痛感觉最长可持续24 h。本研究探讨了不同时机给予非甾体镇痛药氟比洛芬酯对男性中等面积二度烧伤创面换药疼痛持续时间的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 为排除性别差异对试验结果的影响，本研究选取2018年10月—2020年4月在滨州医学院附属医院住院的男性下肢烧伤（二度烧伤）患者40例，年龄18～45岁，烧伤面积为总身体表面积（total body surface area，TBSA）的11%～30%。排除标准：消化性溃疡或出血者、肝肾功能不全者、高血压者、心脑血管疾病者。按照随机数字表法将患者均分为前换药（Pre）组和后换药（Post）组，每组20例。2组年龄及烧伤面积比较差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院伦理委员会批准（2019伦审字XRX001号），患者或家属均签署知情同意书。

Tab.1 Comparison of basic data between the two groups表1 2组患者基本情况比较 （±s）

Tab.1 Comparison of basic data between the two groups表1 2组患者基本情况比较 （±s）

均P＞0.05

组别Pre组Post组t n 20 20年龄（岁）32.15±7.07 34.20±7.81 0.870烧伤面积占总身体表面积（%）17.40±4.13 18.10±4.20 0.531

1.2给药方式 由护士采用单盲的方式给药。Pre组在换药前30 min静脉注射氟比洛芬酯50 mg，同时于换药结束后给予静脉注射5 mL生理盐水；Post组在换药前30 min静脉注射5 mL生理盐水，于换药结束后给予静脉注射氟比洛芬酯50 mg。所有患者换药过程由对实验分组不知情的同一烧伤科医师完成。内层敷料以生理盐水彻底浸透，切线方向去除敷料。

1.3观察指标（1）心率（HR）、血压：各组在换药开始时即监测HR、收缩压（SBP）及舒张压（DBP）。换药过程中每隔10 min监测1次，并记录换药过程中的最高值（max）。在换药结束后，统计0.5、1、2、4、8、14及24 h患者的HR、SBP、DBP。（2）数字评分法（numerical rating scale，NRS）评估换药过程中的疼痛强度及换药后患者的疼痛持续时间。NRS由0～10数字构成，“0”表示无疼痛，“10”表示最痛，由患者本人在各时间点从数值0～10中选用相符合的数字代表当时的疼痛评分。其中，1～4分为轻度疼痛，5～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为极度疼痛［5］。在患者换药结束后，记录患者换药过程中疼痛最高评分，并记录换药结束后0.5、1、2、4、6、8、10、12、14及24 h患者的NRS值。将NRS低于5分时的时长作为患者自换药结束至疼痛降低至轻度疼痛时所需要的时间。

1.4统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，2组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，2组间比较采用Mann-WhitneyU检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组换药不同时点HR、SBP及DBP比较 换药前2组HR、SBP、DBP差异均无统计学意义（P＞0.05）。在换药过程中，Pre组HR、SBP、DBP的max值均低于Post组（P＜0.05）。在换药结束后的0.5 h和1 h，Pre组HR、SBP、DBP同样均低于Post组（P＜0.05），4 h、14 h时SBP低于Post组（P＜0.05），8 h时DBP低于Post组（P＜0.05），其他时间2组3个指标差异均无统计学意义，见表2。

2.2 2组NRS评分及达到轻度疼痛标准所需时间比较 2组换药前NRS评分差异无统计学意义，换药过程中Post组NRS的max值高于Pre组（P＜0.05），换药后4 h内，Post组NRS值高于Pre组（P＜0.05），见表3。换药结束后，Post组达到轻度疼痛标准所需时间为8（6，10）h，长于Pre组的6（4，8）h，差异有统计学意义（Z=2.134，P＜0.05）。

3 讨论

目前，疼痛已被认为是人体的第5项生命体征，可影响烧伤患者的情绪及睡眠等［6］。换药疼痛是烧伤患者反复经历的过程。反复的换药疼痛刺激导致患者出现焦虑、恐惧及不同程度的应激反应，引起心率、血压等生命体征的应激变化［7］。近年对烧伤镇痛的治疗研究主要集中于音乐［8］、虚拟现实技术［9-10］、一氧化二氮（N2O）吸入性镇痛［11］等。然而，笔者在临床换药过程中发现，换药过程的音乐疗法对部分患者效果欠佳，而虚拟现实技术及N2O吸入性镇痛技术在基层医院开展较少，短时间内无法广泛推广。因此，药物治疗仍是烧伤外科镇痛的主要方式。多数情况下，医师对换药时疼痛程度缺乏一定程度的预判性，因此，时常出现患者难以忍受疼痛时才给予镇痛药物的情况，而此时药物能否有效发挥最佳的镇痛效果不得而知。为更好地发挥药物的镇痛效果，本研究采用常规镇痛药氟比洛芬酯，将换药前给药与换药后给药进行了对比，探究更加有效的镇痛方案。

Tab.2 Comparison of HR,SBP and DBP at different time points between the two groups表2 2组患者不同时间点心率、收缩压和舒张压的比较 （n=20，±s）

Tab.2 Comparison of HR,SBP and DBP at different time points between the two groups表2 2组患者不同时间点心率、收缩压和舒张压的比较 （n=20，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；1 mmHg=0.133 kPa

组别Pre组Post组t HR（次/min）换药前77.45±11.49 75.00±5.79 0.852 max 142.55±12.45 149.20±6.25 2.136＊0.5 h 129.95±12.02 138.25±7.83 2.587＊1 h 111.10±12.51 123.60±12.13 3.208＊＊2 h 106.30±11.34 114.20±15.31 1.854 4 h 98.65±9.14 106.25±17.41 1.729 8 h 91.80±10.97 95.55±11.48 1.056 14 h 87.90±12.31 87.05±10.58 0.234 24 h 78.90±13.11 79.95±8.20 0.304组别Pre组Post组t SBP（mmHg）换药前123.30±8.86 126.55±7.09 1.281 max 170.05±9.50 178.25±8.45 2.885＊＊0.5 h 159.50±10.83 166.35±9.42 2.134＊1 h 152.00±8.49 159.30±8.11 2.780＊＊2 h 146.65±6.93 150.20±6.44 1.678 4 h 140.80±7.11 146.30±6.59 2.537＊8 h 138.15±6.65 139.65±8.61 0.617 14 h 131.60±8.41 137.00±5.85 2.357＊24 h 129.05±8.12 132.40±5.73 1.507组别Pre组Post组t DBP（mmHg）换药前74.45±8.65 73.10±8.10 0.509 max 104.10±6.41 108.20±4.99 2.256＊0.5 h 97.70±4.98 100.85±4.16 2.170＊1 h 94.10±5.72 97.50±4.72 2.050＊2 h 90.70±6.74 91.15±5.19 0.236 4 h 87.25±7.03 88.65±6.67 0.646 8 h 81.65±5.94 86.25±4.90 2.670＊14 h 76.55±9.44 78.45±5.61 0.774 24 h 76.35±4.63 74.80±5.19 0.997

Tab.3 Comparison of NRS at different time points between the two groups表3 2组患者不同时间点NRS评分的比较 ［M（P25，P75）］

换药疼痛程度与患者性别、年龄、烧伤面积及换药时操作方式有关。本研究以成年男性为研究对象，换药操作由同一医师进行，排除了性别及换药操作方式对疼痛程度的影响。同时，本研究2组患者年龄、烧伤面积差异无统计学意义，故排除了年龄及烧伤面积对疼痛程度的影响。疼痛强度评估除心率、血压等监测指标外，主要依据患者的主观描述，常用的主观疼痛评估方法为NRS、脸谱法（faces pain scale，FPS）、视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）等［12］。NRS法由患者根据疼痛感受给出相应数字，具有简单、客观、可信度高的优点。

当患者达到中度以上疼痛时，均应积极实施有效的镇痛管理方案。既往研究发现，超前镇痛可显著减轻术后疼痛［13］。即通过提前干预，减少伤害性刺激传入疼痛中枢，进而降低中枢敏感化和外周敏感化，以达到减轻疼痛，减少镇痛药物用量的目的［14］。同时，联合用药也可达到更好的镇痛效果，但存在超剂量用药及增加药物成瘾性风险［15-16］。本研究结果显示，在换药过程中，Post组HR、SBP、DBP的max值及NRS均高于Pre组，证明镇痛药物对换药操作性疼痛治疗有效。同时在换药结束后的0.5及1 h内，Post组患者的HR、SBP、DBP及NRS仍然明显高于Pre组，表明换药前30 min给予氟比洛芬酯镇痛，可明显减轻患者换药疼痛，提示换药前给予镇痛药物，可更有效地缓解换药疼痛。另外，本研究发现，Pre组在换药结束后的4 h和14 h SBP较同一时间点的Post组降低，换药结束后的8 h Pre组患者DBP低于Post组，提示提前给予镇痛药，可在换药结束后14 h内降低疼痛敏感度。考虑可能原因为：早期严重的疼痛可能会影响患者对后期的疼痛程度的判断，使患者对后期疼痛感觉更加敏感，从而导致血压变化。

本研究通过定时记录患者疼痛评分的方式监测患者换药后疼痛的持续时间，结果显示，与Post组相比，在换药结束后Pre组患者可在更短时间内降低至轻度疼痛，符合《成人疼痛管理指南》中提前给予镇痛药的建议，表明提前给予镇痛药可明显缩短换药后的疼痛持续时间，达到更明显的镇痛效果。考虑原因可能为长时间的换药操作刺激使创面神经末梢持续敏感化，而换药后给予镇痛药并不能有效降低神经末梢的敏感化。另外，患者经长期高强度的疼痛刺激也更容易由操作性疼痛发展为背景性疼痛，也降低了换药后给予镇痛药的镇痛效果。

综上所述，提前给予镇痛药物可明显降低患者的换药疼痛强度及疼痛持续时间，通过优化合理的给药时机，能减轻大多数烧伤患者换药痛苦，提高患者的生活质量。