基于“阳化气，阴成形”理论论治甲状腺功能减退症

李沙沙，周小娟，李迅，李卡，董奇，殷丽平

（成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075）

0 引言

甲状腺功能减退症，简称“甲状腺功能减退症”，是一种全身性代谢减退综合征，由于多种原因导致甲状腺激素的产生、分泌或利用减少。临床表现包括不同程度的乏力、手冷、记忆力减退、黏膜肿胀、思维迟缓、行动迟缓、出汗减少、关节痛、体重增加、便秘、妇科月经不调或月经过多、不孕等症状[1]。直到2010年，发现中国10个城市甲状腺疾病患病率（TSH＞4.2mIU/L），临床甲减患病率为1.1%[2]该病因性别而异，女性比男性高，且患病率随着年龄的增长而增加。我国甲减年发病率为2.9%[3]。目前西医多采用甲状腺激素替代治疗，如优甲乐、甲状腺片、雷替斯等，虽能改善实验室指标，但许多临床症状仍持续存在，且长期服药所致不良反应较大。以中医中《黄帝内经》的“阳化气，阴成形”为基础，讨论甲状腺功能减退症发病机制和治疗方案[4]。以期更好的服务临床。

1 阳化气，阴成形的理论探讨

1.1 阳化气，阴成形的出处

“阳化气，阴成形”最早见于《素问·阴阳应象大论篇》云:“故积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形[5]。”此书中描述了阴阳相互制约、相互利用、相互平衡的运动规律和变化规律。《黄帝内经素问集注》曰: “天主生物，地主成物。故阳化万物之气，而吾人之气由阳化之;阴成万物之形，而吾人之形由阴成之[6]。”自然界的一切都由气构成的，气运行不息，推动着宇宙万物的发生、演化。《春秋繁露·五行相生》[7]曰: “天地之气，合二为一，分为阴阳”，说明“气”分为既对立制约又互根互用的阴阳两个方面。对于“阳化气，阴成形”张介宾注解到“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”[8]其中阳主动，主散，具有向上、向外发散的运动形式能将有形物质转化为无形之气；阴主静，主凝，具有内行、向下运动形式能将无形之气凝结成有形之物。张隐庵的《黄帝内经素问集注》：曰:“天主生物，地主成物。故阳化万物之气，而吾人之气由阳化之; 阴成万物之形，而吾人之形由阴成之[9]。”基于此，人体的新陈代谢都可以归纳为“阳化气，阴成形”。

1.2 阳化气，阴成形的内涵

“阴平阳秘”的运动是人体正常的状态，阴阳运动达到动态平衡。中医从哲学方面类比，人之气属于阳，人之形属阴，气与形的动态平衡支撑着生命的机能，而阴阳二气运动的主要是升降出入。就像《素问·六微旨大论篇》言: “出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生、长、壮、老、已; 非升降，则无以生、长、化、收、藏。是以升降出入，无器不有[10]。”人体的整个生命过程是生、长、壮、老、已。阴阳二气的运动是动态平衡的，阳化气得用，升降出入才能如常，气机运动如常，才能使生命生生不息。若“阳化气，阴成形”失调，阴阳过犹或者不及均可导致机体气机运动失调。“阳气者，若天如日，失其所则折寿而不彰”因阳主动，主散，有向上，向外的特性所以在病理状态下阳气更容易受损。阳不足则成形太过出现脏腑功能减退，温煦失职，气化失司，精血津液化气不足，阴血津液凝聚成形太过。阳气亢盛，机体功能状态活跃，局部功能亢进及所获得的精微物质较多，亦可致阴成形太过[11]。

2 阳化气，阴成形理论在甲状腺功能减退症病机中的认识

中医文献中不称没有甲减所对应的中医病名，我们在临床上根据其症状，甲减被归类为“瘿病”“虚劳”“水肿”“劳瘿”等范畴。本病主要病机多由肾阳虚、脾阳虚、心阳虚等阳化气活动所致[12]。甲减中医证候的辩证多见于肝郁气滞、阴阳两虚证、心肾阳虚证、脾肾阳虚证等虚证，后期阳气耗散太过，精血津液停聚出现痰湿瘀结证[13]。此病临床多表现为情志抑郁，善太息，畏寒、出汗减少和四肢无力、表情呆滞甚至颜面肢体水肿等。这种疾病发生的根本原因是机体阴阳的动态平衡被打破。“化气成形”的功能失调是甲减发生的主要原因。甲减患者因“阳化气”功能不足，本病初期病位在肝，气化功能失司，气机升降出入失调，气机郁滞，肝失条达，可见，情志抑郁、善太息，或见瘿瘤，木不达则土失调，母病及子，脾土运化失职，气血生化乏源，津液失布则痰湿内蕴，可见面色萎黄、眼睑浮肿；脾胃为仓廪之官，运纳五谷，脾胃化气功能不足，后天不足以养先天，脾虚及肾，可见全身代谢减退的虚寒征象。肾主水，肾阳衰微，则气不化水，水泛肌肤，则见颜面、肢体浮肿，上凌于心则心动悸；日久心阳渐虚，无力推动血脉，加之“邪之所凑，其气必虚”，易受寒邪侵袭，致气血津液运行障碍而生痰瘀。“成形”太过，精血津液停聚形成病理产物。阳不化气、化痰、行血，气滞血阻，水液停聚，气机升降出入失衡，阴损及阳，痰瘀阻滞加剧，则肝气壅塞更甚，致气滞血瘀、阳气耗散的恶性循环[14]。总之，本病的主要机关键以脾肾阳虚，化气不足为本，以痰湿、瘀血为标。

3 从温阳化气论治甲状腺功能减退症

“阳化气，阴成形”在阴阳的体用上表现为气化的功能障碍，包括阳化气不足，以及阴成形太过，“阴在内阳之守也，阳在外阴之使”，正因甲状腺功能减退症的病机以“阳化气”不及为本，临床辨证以阴证居多，其治法应以温阳为根本，兼温补气血。甲减致病因素不一，古今众多医家认为阳虚是甲减之病机根本。医圣张仲景[15]云“若五脏元真通畅，人即安和”，及其认为人体若五脏“元真”能运行通畅，即可得以安和康健，在实际运用中极其顾护阳气高度肯定了阳气的作用。林兰教授[16]认为教授认为其主要病机为肾阳不足，阳化气功能失司，气机运化失常，肝失疏泄，由于肾阳不足、温煦失职，气化失司，影响到气血津液的运行，使食滞、气结、血瘀、水停、痰阻。也是因为如此，她在治疗甲减时，主张从病机根本入手，灵活运用温阳法，助肝疏泄，助肾生阳，临床效验。甲减主要是甲状腺素分泌减少，甲状腺素的主要作用是促进人体的生长和发育，而阳气的主要功能就是推动、温煦各个脏腑的运动。《四圣心源》中有云：“盖血中温气，化火之本，而温气之源，则根于坎中之阳[17]”。人体阳气根于肾，肾为真阴真阳之宅，肾阳是一身阳气的来源，另一方面在《灵枢》讲足少阴肾经上贯肝和膈，进入肺，经喉咙循行挟舌本。“坎阳虚亏，不能生发乙木，温气衰损，故木陷而血瘀”由此可知，阳气化用不足，主要是元阳亏虚。谢春光教授在临床上使用金匮肾气丸加减治疗该病，收效显著[18]。但是在临床上甲减存在水停、痰阻、气滞、血瘀，因此在治疗甲减的过程中，要分层足次进行，初期甲减多以情志不畅为主要症状，此间可从肝、肾而治，以通为要，乙癸同源，肾阳不足，乙木如何生发？故此时温补肾阳，滋补肝肾，助肝疏泄[19]。中期甲减多见畏寒、四肢乏力、眼睑水肿或双下肢水肿，此间可从脾肾而治，先天化后天，后天养先天，“脾为后天之本，气血生化之源”而肾为先天，二者之间滋养化生，此时温阳化气，健脾祛湿。后期甲减患者临床多见表情淡漠、嗜睡、记忆力减退等，《伤寒论》中“少阴之为病，脉微细，但欲寐”此阶段患者由于前期气结、食滞、水停、痰阻、血瘀等病理因素的形成，造成阳气进一步的衰弱，虚实夹杂，阴阳两虚，此时调补阴阳，阴中求阳[20]。温阳化气贯穿治疗始终，以温阳为本，祛邪为先，气机通畅为前提，结合标实，斟酌使用，方能祛邪而不伤正，温阳而不留邪。此所谓“病在阳者，扶阳抑阴，病在阴者，用阳化阴[21]”。

4 典型病例

患者，女，64岁，2020-07-11初诊。主诉：反复浮肿约1年，复发加重1月余。患者自诉1年前无明显诱因出现眼睑浮肿，遂于当地门诊就诊，诊断为桥本氏甲状腺炎，予以优甲乐50μg，po，qd；患者院外间断服用优甲乐，一月前出现眼睑及下肢浮肿，伴有怕冷，懒言少语，反应迟钝，平素爱生闷气，眠浅，眠差，食欲一般，饭后腹胀，小便可，大便溏结不调，舌淡，苔白，脉沉弱。近1月体重下降约3kg。阳为气，故无形，阴为质，故有形，气化之要，在阳气充沛，阳气若不足，则有形之阴不能气化而凝结成形，故见眼睑，下肢浮肿，阳气耗散，推动营血之力减弱，不能温煦四肢、周身，故见怕冷。火不暖土，中焦失其健运，故见饭后腹胀，大便溏结不调，阴在内，阳之使也，阳入于阴，则寐，阳气不足，阴阳运行失调，故见眠差。注意舌弱，无白苔，疑寒，脉重，阳气不能刺激补脉。门诊甲功提示：TSH：29μIM/mL，FT4：6.49pmol/LFT3：2.23pmol/L。甲状腺超声检查：无明显异常。西医诊断：甲状腺功能减退症。中医诊断：瘿病脾肾阳虚肝郁气滞证。治以：温补脾肾疏肝解。方药如下：醋香附5g，郁金5g,紫苏梗5g,青皮5g,陈皮5g，桔梗10g，枳壳10g，木香10g,当归10g,川芎5g,盐小茴香10g。14剂，水煎服，一日一剂，一日三次，饭后温服。同时，每天一次给予优甲乐25μg。嘱咐患者调节情绪，适当运动，规律作息。2020-09-11二诊，院外患者药后自觉乏力较前改善，四肢沉重感较前明显改善，夜间睡眠较前稍改善，舌红苔薄白，脉沉。复诊处方如下：熟地黄30g，山药10g，山萸肉10g，泽泻5g，茯苓5g,牡丹皮5g，肉桂5g，白附片5g，当归15g, 川芎15g，白芍15g，酸枣仁15g。每天睡前半小时服用1次，共8剂。每天继续服用25μg优甲乐。嘱患者畅情志，规律作息。2020-11-21三诊，患者整体精神明显改善，夜间睡眠较前改善，晨起自觉周身轻松，我院复查甲状腺全套未见明显异常。嘱患者上方继续一周后若没有异常可自行停药，优甲乐12.5μg，qd，定期监测甲状腺功能和甲状腺超声检查。2021年3月6日，电话随访，病情平稳，症状未见反复。

按语：本患者患此病时正处老年，阳气素虚，平素爱生闷气，气机郁滞，更加耗伤阳气，阳为气，故无形，阴为质，故有形，气化之要，在阳气充沛，阳气若不足，则有形之阴不能气化而凝结成形，故见眼睑，下肢浮肿，阳气耗散，推动营血之力减弱，不能温煦四肢、周身，故见怕冷。火不暖土，中焦失其健运，故见饭后腹胀，大便溏结不调，阴在内，阳之使也，阳入于阴，则寐，阳气不足，阴阳运行失调，故见眠差。注意舌弱，无白苔，疑寒，脉重，阳气不能刺激补脉。因此温阳化气为本，患者初期气机郁滞为主，方选用疏肝二陈汤加减，方中醋香附，郁金，紫苏梗，青皮，陈皮，桔梗，枳壳，木香，等疏肝解郁，宣畅气机。当归，创生，肝以血为身，气为耗，不忘收肝之气化气，肝树不善，不移脾之土。二诊患者气机条畅，阳气来复，肾为真阳真阴之宅，此时助肾阳为主，温补阳气同时伍以柔静滋润之品制其温躁之性。第三诊，继续扶助正气，“善补阳者，必于阴中求阳”治疗本病的基础是“温阳化气”，急着治其标，祛邪为先。整体以阳化气不足为主，局部出现阴成形太过，二者结合，加减配伍，灵活应用，方能祛邪而不伤正，温阳而不留邪。