经鼻肠梗阻导管治疗胰肾联合移植术后肠梗阻患者的护理

金彦

（天津市第一中心医院，天津 300192）

胰肾联合移植手术（simultaneous pancreas-kidney transplantation，SPK） 是糖尿病合并终末期肾病患者的有效治疗手段。 与透析治疗和单纯肾移植相比， 胰肾联合移植可显著延长患者生存时间并改善生活质量。采用胰肾同期移植、胰腺静脉体循环回流和肠外分泌引流（SE-ED 术式）的术后患者近1、3、5年来受体存活率为100%[1]。 肠梗阻是腹部手术常见并发症，具有发病急、病情严重等特点。 常规治疗方法多采用胃管进行胃肠减压。由于胃管长度有限，不能充分吸收肠道内的物质。 肠梗阻导管可在X 线下通过狭窄的幽门插入肠内，直接吸引肠内容物，减轻肠管内压力，消除肠壁水肿，恢复肠管血液循环，从而达到解除梗阻的目的[2]。我院根据2 型糖尿病患者实施SPK 手术的标准[1]，对符合标准的2 型糖尿病患者实施 SKP 手术。 2018 年 11 月至 2019 年 12 月我院移植中心对5 例胰肾联合移植术后肠梗阻患者采用经鼻肠梗阻导管治疗，治疗过程中进行全面、系统的护理干预，效果良好。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组5 例患者均为男性，年龄38～52岁，糖尿病史5～20 年，尿毒症并透析治疗3 个月至3 年。 移植手术方式均采用胰肾同期移植、胰腺静脉体循环回流和肠外分泌引流（SE-ED 术式），肠道吻合口位于回盲部80 cm 回肠处。 5 例患者术后均有一过性的排气及少量排便。 术后第6 日开放肠道恢复流质饮食； 但分别于术后第15～42 天不同时间段经腹部CT 诊断为小肠梗阻。 表现为腹胀、恶心、呕吐及发热等症状。 5 例患者均于明确诊断后24 h 内置入经鼻肠梗阻导管。 4 例患者在置管后36～48 h内腹痛腹胀缓解，48～96 h 后恢复自主排气排便。 肠梗阻导管留置时间9～18 天。 恢复肠内营养时间为置管后第5～11 天。 1 例患者置管72 h 后腹痛症状未缓解反而加重，急行剖腹探查术。术后第1 天该患者恢复自主排气排便，保留肠梗阻导管3 天后拔除。5例患者均治愈出院，随访期间未出现肠梗阻的复发。

1.2 治疗方法 置入肠梗阻导管型号为经鼻双气囊型导管，全长3 米。 利用亲水导丝经鼻在X 线下将导管通过狭窄的幽门插入肠内越过十二指肠屈氏韧带则置管成功。置入完毕后，于水囊注水阀注入注射用水10~15 mL。 固定导管，吸引管接口连接胃肠减压器进行引流， 通过患者自身肠道蠕动带动导管下行，达到治疗效果后给予导管双重固定。治疗期间为缓解患者腹胀、腹痛症状，促进胃肠功能尽早恢复，给予新斯的明肌肉注射、甘油剂灌肠、橄榄油或大承气汤导管注入等辅助方法促进肠道蠕动。 禁食期间全肠外营养（TPN）支持治疗。 本组患者并发肠梗阻期间均出现发热， 给予抗生素抗感染治疗及免疫抑制剂维持治疗。3 例患者血淀粉酶回报高于正常值，给予生长抑素抑制消化液分泌。 1 例患者经鼻肠梗阻导管治疗无效行剖腹探查术。

2 护理

2.1 心理护理 胰肾联合移植手术患者经历了移植特大手术的痛苦过程， 术后各项指标趋于好转的形势下，对疾病的顺利恢复充满期望。而术后肠梗阻并发症的出现，腹胀、腹痛、不能进食等痛苦使患者倍感失望。 表现为恐惧焦虑、不愿沟通、自理能力重度依赖、睡眠障碍等。对治疗效果和疾病的恢复产生质疑。 护理人员联合医生共同参与积极鼓励并耐心倾听患者内心真实想法， 详细讲解经鼻肠梗阻导管治疗肠梗阻的必要性、优势及操作过程。介绍胰肾联合移植手术并发肠梗阻的治疗效果及成功案例， 提高患者对治疗的客观认识，消除患者顾虑，增强信心，从而积极配合治疗， 保证置管的成功率和置管后的耐受性[3]。

2.2 肠梗阻导管的护理

2.2.1 妥善固定 导管留置后，在鼻腔外预留10～15 cm的松缓弯曲长度，用5 cm×4 cm 的“工”字形弹力粘膏采用高举平台法将导管固定于患者面颊部， 利于导管随着肠蠕动向深处前行。 当面颊部松缓弯曲消失后，再次做10～15 cm 的松缓弯曲，将导管重新固定。 每日多次观察、测量记录松缓长度，进行脱管评估。指导患者活动时动作不宜过大以免造成脱管。待患者腹胀缓解、排气排便功能恢复、腹部X 片提示气液平面消失。鼻翼下方及面颊部双重固定导管，防止其再深入。每日更换鼻翼下方粘膏，更换时向插管一侧鼻翼部皮肤及鼻腔黏膜涂抹赛肤润预防压疮。本组患者均未发生脱管及鼻翼部压疮。

2.2.2 保证引流通畅 肠梗阻导管前端的导引子有转向作用，有利于导管深入肠道远端通过梗阻部位，可快速将咽下的空气及肠内容物吸引排除， 及早解除梗阻，因此保证引流通畅是关键。本组患者均给予导管引流管接口处连接胃肠减压器持续减压引流。每日观察记录减压导管引出的量、颜色、性质，评估患者腹痛腹胀的缓解情况，判断有无堵管。如果发生堵塞，首先多次挤压靠近患者处导管，使导管内形成负压， 通过前端的侧孔解除堵塞。 若无效可注入100～150 mL 生理盐水进行冲洗。本组5 例患者置管期间为快速缓解腹胀症状，解除梗阻，给予中药大承气汤100 mL 每日2 次，经引流管接口注入，连续3天，间断给予橄榄油50 mL 注入连续2 天，注入前后分别给予温开水50 mL 冲管，保证导管通畅。 本组患者置管期间均未发生堵管。

2.2.3 拔管护理 患者恢复排气排便，腹部X 光片示肠梗阻较前好转，气液平面消失，引流量200 mL 以下2 天后，暂闭导管停止引流。闭管期间观察患者排气排便、腹痛腹胀等情况。如正常闭管2 天后即可拔管。拔管前抽净前气囊内液体，若气囊无法收缩将会造成拔管困难。 可用1 mL 注射器注入灭菌注射用水，2～3 次洗净气囊腔即可抽出气囊内液体，不可勉强拔管，否则会引起肠套叠及肠管破损。 也不可注入过量液体，致使气囊破裂，导致肠壁损伤。亦不可在较强负压下拔管，易吸附肠黏膜造成肠套叠。 本组1 例患者抽空气囊后出现拔管困难，暂停拔管，协助患者口服100 mL 橄榄油半小时后再次拔管，拔管顺利。

2.2.4 病情监测 密切关注患者腹部形态、 疼痛感、胃肠减压引流量及肠鸣音，防止患者出现肠坏死，紧急情况立即通知医生进行救治。 置管成功后持续负压引流，24 h 内引流量达峰值，最高达2 810 mL，引出物为棕黄色胃内容物，并伴有大量气体。如引出液体呈黑色或暗红色应警惕消化道出血的风险。 4 例患者主诉48 h 内腹胀腹痛症状明显缓解， 恢复排气，腹部平坦，叩诊鼓音消失，肠鸣音恢复正常。采用疼痛数字等级评定量表（NRS）对患者进行疼痛评分。 由置管前的5 分降低到1 分。 1 例患者术后第21天突感腹痛，以剑突下及左下腹为主，全腹膨隆，排气不畅。行立位腹平片检查提示肠梗阻。给予灌肠、生长抑素抑制胰液分泌、 置入经鼻肠梗阻导管持续负压引流治疗，置管后24 h 内引流量最多980 mL。 置管72 h 后患者腹痛进行性加重，阵发性绞痛，触诊到左下腹膨胀的肠管伴压痛及反跳痛， 听诊肠鸣音为高调金属音；负压引流量减少至110 mL，检查导管无堵塞；立位腹平片检查提示气液平面增多，符合外科剖腹探查术指征。 探查术中明确诊断为机械性完全性肠梗阻，发现梗阻的肠管有粘连性约束带情况。故肠梗阻导管不能凭借减弱的肠蠕动深入梗阻部位，导致引流效果不佳，治疗无效。

2.3 营养支持的护理 文献报道[4-5]，一般情况下置管后11～48 h 左右，患者腹痛、腹胀症状明显缓解。 患者首次进食时间为置管后15～78 h 之间。 本组病例均为2 型糖尿病患者。 高血糖、 胃肠内分泌功能紊乱、 胃肠道微血管及平滑肌病变均可使患者固体和液体在胃内的滞留时间及排空时间延长。 故胰肾联合移植术后并发肠梗阻患者胃肠蠕动功能恢复较慢，恢复饮食时间延后，肠外营养时间长，平均12.4天。进行肠外营养时严格执行护理操作标准，监测血糖变化，适量给予胰岛素皮下注射，达到控制目标空腹血糖<7.8 mmol/L，餐后 2 h 血糖<10 mmol/L，保护移植胰腺功能。 置管后5～11 天开始给予瑞代肠内营养制剂口服，逐渐过渡到普食。移植术后患者禁食辛辣、刺激性、增强免疫力的食物，如人参、鹿茸、西洋参、咖啡、浓茶等。宜食高蛋白、高钙、低脂、富含维生素的食物，多食新鲜的水果蔬菜，注意饮食卫生，不食生食。

2.4 药物护理 有文献报道[6]，生长抑素可以减少人体器官中的分泌，从而阻止消化液的分泌，减轻肠内的压力，改善肠道血液循环，促进病情恢复。 使用注射泵精准持续给药，定期监测血淀粉酶数值。本组患者规律服用钙调磷酸酶抑制剂+麦考酚酯类+强的松三联免疫抑制维持治疗。 口服他克莫司药物前2 h和服药后1 h 需空腹。 胃肠减压期间因经鼻肠梗阻导管前端位置已通过胃幽门到达肠内，可正常口服，不会影响药物的吸收。 本组患者高热使用解热镇痛药物大汗时，估算失水量，准确记录出入量，维持水电解质平衡。遵医嘱留取各项化验标本，监测免疫抑制剂的血药浓度、肾功能、血尿淀粉酶、尿量的变化，警惕胰肾移植术后感染、排斥反应、胰腺炎等相关并发症的发生。

2.5 安全护理 病室严格消毒，减少人员探视。 根据患者病情变化及时进行跌倒/坠床、脱管、自理、压疮等相应评估，积极采取预防措施。肠梗阻患者需增加活动量以促进胃肠蠕动，活动时使用移动输液架，妥善固定肠梗阻导管、输液管、输液泵前管，由家属陪伴。 做好患者及家属健康教育，避免跌倒、脱管等意外发生。

3 小结

腹部手术肠梗阻的原因为手术创伤或腹腔内炎性病变等导致肠壁水肿和渗出形成的一种机械性与动力性并存的粘连性肠梗阻[7]。胰肾联合移植术后患者肠梗阻发生率可达7%~8.7%[1]。 术前糖尿病造成胃肠功能障碍、移植手术时间长、肠管暴露时间长等也是术后并发肠梗阻的可能原因。 经鼻肠梗阻导管治疗方法安全有效， 留置导管期间保证引流通畅有效是解决肠梗阻的关键。 细致的护理观察、 病情监测、安全管理以及营养支持等整体联动护理，能有效减轻患者痛苦、帮助患者康复。