2 例重型新型冠状病毒肺炎合并高血压、糖尿病患者的护理

刘霞 杨慧 黄丽君

（天津市海河医院, 天津 300350）

新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）， 简称新冠肺炎， 是由于 SARS-CoV-2感染导致的肺炎[1]。 该病具有极强的传染性，其导致的后果也极为严重[2]。 我病区2020 年2 月5 日与2月8 日分别收治了2 例重型新冠肺炎合并高血压、糖尿病患者，通过积极治疗及护理，2 例患者好转出院。 现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2020 年 2 月 5 日与 2 月 8 日分别收治了2 例新冠肺炎患者，均符合“重型新型冠状病毒肺炎诊断标准”。患者 1，女，76 岁；患者 2，男，46 岁。均合并高血压、糖尿病，其中患者2 是在入院第2 天出现血糖增高，最高达31 mmol/L，患者既往有血糖增高史。 2 例患者均因发热伴有咳嗽、咳痰就诊，查血常规示:白细胞计数正常，淋巴细胞计数降低；胸部影像学检查示：双肺散在磨玻璃密度影；留取咽拭子送疾病预防控制中心检查， 结果回报新型冠状病毒核酸检测阳性，确诊为新冠肺炎，为进一步治疗转至我院。 入院时2 例患者神志清楚， 发热， 体温37.5～39 ℃，咳嗽、咳白痰伴有气促，胸闷，全身乏力，胃部不适， 大便次数增加， 血压高， 血糖高， 尿糖（+++）、酮体（+）。2 例患者均在入院 1 天后病情恶化，患者 1，SpO2下降至 76%～93%，呼吸 24～29 次/分，血气分析示氧和指数 198 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；患者2，胸部CT 显示24 h 内病灶进展>50%，血气分析示氧和指数194 mmHg。 经市新冠肺炎防治专家组会诊后，确定为新型冠状病毒肺炎重型。 给予经鼻高流量氧疗（HFNC），参数设置为温度 34 ℃，流速 40 L/min，FiO260%，2 例患者呼吸平稳， SpO295%以上。

1.2 药物治疗 2 例患者入院后，给予抗病毒联合抗感染、激素、止咳化痰、调节免疫、护胃、保肝、降压、扩冠、抗凝、降糖、纠正电解质紊乱、营养支持等对症治疗。 抗病毒药物有洛匹那韦利托那韦、阿比多尔、α-干扰素雾化吸入；抗感染药物有头孢哌酮舒巴坦钠、美罗培南、卡泊芬净、利奈唑胺；激素给予甲泼尼龙琥珀酸钠；止咳化痰药物有乙酰半胱氨酸、复方甲氧那明；增强免疫药物胸腺法新；护胃药物有艾司奥美拉唑镁肠溶片、马来酸曲美布汀；保肝药物有双环醇；降压药物有硝苯地平控释片、琥珀酸美托洛尔缓释片；扩冠药物单硝酸异山梨酯；抗凝药物依诺肝素钠；降糖药物有二甲双胍片、诺和锐、甘精胰岛素，必要时给予生理盐水+胰岛素泵入。中药治疗给予连花清瘟胶囊、 中药汤剂， 中药汤剂的配方及剂量不固定，医生会结合患者的诊脉、舌苔及病情进行调整。

1.3 治疗转归 患者1 在入院第12 天时， 症状好转，逐渐下调 HFNC 参数。 入院第 18 天，2 次新型冠状病毒核酸检测均为阴性，患者无发热，偶有咳嗽，无明显喘息，胸CT 示:肺内病变较前明显吸收，经市新冠肺炎防治专家组会诊评估后符合出院标准，转至隔离点隔离观察。 患者2 于入院第19 天症状好转，胸CT 示:肺内病变较前吸收,血气分析示：PO273.6 mmHg，PCO237.8 mmHg ，氧和指数 350 mmHg（未使用高流量吸氧状态），停用HFNC，给予鼻导管吸氧2 L/min， SpO2100%。 但是患者2 新型冠状病毒核酸检测间断阳性， 至入院第53 天，2 次新型冠状病毒核酸检测均为阴性，转至隔离点隔离观察。

2 护理

2.1 严密观察病情变化 监测患者生命体征、血氧饱和度、精神意识状态及血糖尿糖情况。每1 h 记录心率、呼吸、血压、SpO21 次，每 2 h 监测体温 1 次。 2例患者病程初期均有发热症状，发热具有反复性，最高体温39 ℃， 给予药物退热联合物理降温，2 小时左右降至正常。 患者出汗较多， 嘱其适量多饮温开水，及时更换衣被避免受凉加重病情，静脉补液。 患者1 入院治疗10 天后，体温降至正常，后未再发热。患者2 入院治疗4 天后体温逐渐降至正常，1 周后再次出现发热，体温37.7 ℃，伴有咳嗽、咳痰、咽痛。复查血常规示：白细胞计数7.82×109/L，淋巴细胞计数 0.61×109/L。 与 5 天前胸部 CT 比较：双肺上、下叶及右肺中叶病灶密度较前增高，考虑合并细菌感染，加用厄他培南抗感染，2 天后患者体温正常。 密切观察2 例患者咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、排便情况，准确记录24 h 出入量。 2 例患者均在入院1 天后出现病情恶化，给予监测动脉血气分析每4 h 1 次，并随病情变化调整监测频率。患者1 出现缺氧症状SpO2下降至 76%～93%，呼吸 24～29 次/分，血气分析示氧和指数 198 mmHg； 患者 2 SpO2下降至 89%～96%，呼吸 24～33 次/分， 胸部 CT 显示 24 h 内病灶进展>50%，血气分析示氧和指数194 mmHg。 2 例患者病情进展明显时， 立即给予更换HFNC， 使用HFNC后，患者缺氧症状和体征改善，氧合指数逐渐上升。按时监测空腹、三餐后2 h 及睡前指血血糖，根据患者血糖波动情况增加监测次数，及时调整胰岛素注射剂量。 监测尿常规，关注尿糖、酮体情况，补液纠正酮症酸中毒时，及时复查尿常规及电解质。 遵医嘱采集血标本送检，协助医师完成放射影像学、采集咽拭子等检查，关注化验检查结果，以便及时发现病情变化。

2.2 经鼻高流量氧疗护理 HFNC 可起到加湿加温气道的作用， 有利于提高患者的舒适度。 使用过程中，定时检查管道连接的位置，确保连接良好；检查管道是否受到挤压， 防止出现堵塞或漏气等问题。HFNC 参数设置加温湿化吸入气体温度为34 ℃，给予气流流量30～40 L/min 和21%～60%的恒定氧浓度。 在使用湿化罐时， 对患者气道湿化状态进行分析，及时补充湿化水，从而使湿化不会发生中断。 根据患者的血气分析结果、SpO2以及临床症状， 适时调整吸入氧流量和吸氧浓度。 持续监测2 例患者血氧饱和度，每2 h 更换手指指套位置1 次，避免长时间压迫手指指端造成缺血，引发压力性损伤。2 例患者佩戴高流量鼻塞前将水胶体敷料贴在鼻塞与皮肤的接触位置，注意调节鼻塞固定带松紧，避免固定带过紧引起耳廓及颜面部皮肤损伤。患者1 高龄、体型肥胖，协助其勤翻身，扣背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。

2.3 用药护理 2 例患者新冠肺炎的病情重，且合并高血压、糖尿病，治疗过程中用药种类多且复杂，应严密监测药物不良反应及配伍禁忌。 2 例患者入院后给予洛匹那韦利托那韦联合阿比多尔抗病毒治疗，合并细菌感染时使用两种抗感染药物，均辅以中医治疗。 患者1 用药4 天出现恶心、呕吐及腹泻；患者2 用药3 天出现腹泻及肝功能异常。 基于中医理论给予中药通泻治疗，保证患者既按时排便，但又不能腹泻，腹泻会影响患者吸收食物中的营养成份，加重营养不良及低蛋白血症[3]。 观察患者大便的颜色、性质、次数，细心分辨是中药通泻作用，还是联合抗病毒治疗加重药物不良反应， 或是长时间使用抗菌药物导致肠道菌群失调。 将患者大便情况及时反馈给医生。 2 例患者抗病毒治疗方案调整为单药抗病毒治疗，疗程满10 天及时停药；每天中医师会诊，根据患者大便次数、性状，随时调整中药配方剂量；给予胃复安、思密达及双环醇对症治疗后，患者症状均改善。 甲泼尼龙琥珀酸钠是糖皮质激素的一种常用药，对新冠肺炎患者而言属于对症治疗药物，使用后易出现低钙现象和消化道反应， 治疗过程中给予骨化三醇胶丸预防性补充钙剂， 艾司奥美拉唑镁肠溶片保护胃黏膜。 使用依诺肝素钠进行抗凝治疗需观察出血倾向。 患者1 在使用依诺肝素钠第5 天双上肢及腹部出现散在瘀斑， 遵医嘱减少依诺肝素钠注射剂量及注意更换注射部位， 余部位未出现出血倾向。2 例患者既往病史合并高血压、糖尿病/血糖增高史。血压、血糖的监测尤为重要，血压、血糖明显增高时，遵医嘱给予异舒吉、生理盐水+胰岛素泵入，为保证药物及时输入及避免配伍禁忌， 均建立两条静脉通路。 2 例患者血压、血糖控制平稳，治疗过程中未发生输液反应。

2.4 消毒隔离

2.4.1 设立隔离区 新冠肺炎传染性强，主要经呼吸道飞沫和密切接触传播[4]，所以在护理过程中做好消毒隔离。 隔离病区严格区域划分，分为清洁区、潜在污染区与污染区，并在三区设有缓冲间，各区域张贴醒目标识，防止误入。 隔离病区为双走廊设计，病房和工作区间分开，病房为负压病房，进入病房后及时关闭房门。传递窗口只可单向开放，传递窗内配有紫外线灯照射消毒，内走廊紫外线灯照射消毒，每日3次，每次 30～60 min。

2.4.2 预防接触性传染 患者佩戴一次性外科口罩，告知正确佩戴的方法，每4 h 更换1 次；告知患者咳嗽时要遮住口鼻， 将分泌物用纸巾包裹后弃入垃圾桶。规定患者的活动区域，禁止患者私自外出[5]。工作人员执行三级防护标准，进入病房工作时间<4 h。离开病房，严格按照院感规定脱除隔离防护用物，脱除过程中注意细节，严格手卫生，禁止用手触碰防护服内的衣物，怀疑污染时，立即用1 000 mg/L 含氯消毒剂喷洒可疑暴露部位。

2.4.3 污物消毒处理 患者呕吐物、粪便用20 000 mg/L含氯消毒剂浸泡2 h，倒入马桶，再经医院统一的污水处理。 床单、被套、枕套、病号服每周更换1 次，装入双层布袋扎紧袋口，经高压蒸汽消毒灭菌后，由专人转运送洗。 终末消毒， 床单位使用移动臭氧机消毒，同时病房内使用紫外线灯照射30～60 min 后，再使用1 000 mg/L 含氯消毒剂喷洒消毒。

2.5 心理护理 2 例患者身边亲密家属均有确诊新冠肺炎患者。2 例患者恐惧、焦虑、担忧、自责等负性情绪较为严重。 患者1 为高龄女性、文化程度低，合并基础疾病数十年， 在入院初期基础疾病治疗效果不佳及对新冠肺炎治愈的不确定， 产生抗拒治疗的消极行为。护理人员通过咨询心理学专家，为其制定心理护理方案： 心理学专家通过电话与患者进行沟通，给予专业性的引导；在病房内播放一些轻松舒缓的音乐。鼓励家属每天通过电话、视频和患者进行交流，告知积极配合治疗的重要性，鼓励患者树立战胜疾病的信心。 患者2 在咽拭子新冠病毒核酸检测间断阳性时，产生了失望和烦躁的情绪，给予患者讲解新冠肺炎疾病发展转归相关知识， 介绍成功治愈出院的病例，使用正念减压法帮助其消除不良情绪，安心配合治疗。虽然身着厚重的防护服和佩戴口罩，但护理人员通过目光和肢体语言与患者进行心理、情绪情感、生活等方面的交流，认真倾听患者的主诉，耐心地给予疏导，告知患者其家属病情好转的情况，消除他们的担忧。通过在防护服上写上祝福的话语、点赞的手势、充满爱的纸条等方式，鼓励患者积极配合治疗，战胜疾病，使患者从内心感知护士的关爱与帮助。 出院时，2 例患者均情绪稳定，对疾病正确认识，积极配合治疗，精神状态和身体机能得到很好恢复。

2.6 饮食营养护理 2 例患者由于持续发热，合并糖尿病，加之病情较重，为满足患者营养需要，增加抗病能力， 患者三餐饮食由我院营养师制定个体化饮食方案，坚持定时定量原则。 根据患者的活动量、体质量以及病情等，计算出患者每日所需要的总热量，并精准的对各项营养成分的比重进行分配， 三餐严格按照要求饮食。 结合患者的饮食习惯、偏好等，在满足患者营养需要的同时， 将同种食材换成多种多样的制作方式，增加患者的食欲。

2.7 出院宣教 出院时， 协助患者更换清洁消毒衣物，佩戴外科口罩，使用75%酒精擦拭消毒手机，住院期间所有的个人物品使用消毒机臭氧消毒后带出。患者出院后，继续隔离点隔离14 天，与隔离点工作人员做好交接。 告知患者每天监测体温、血压、血糖情况，遵医嘱按时服药；勤洗手，多饮水，房间定时开窗通风；作息规律、注意休息，增加营养，可食用银耳、百合等补气食物，多食用新鲜果蔬、牛肉以及豆制品等维生素与蛋白质含量高的食物； 告知患者出院后第2、4 周进行复查，此期间如有不适及时就诊。

3 小结

高血压、 糖尿病都是影响新冠肺炎患者疾病预后的重要基础疾病，遵医嘱密切监测血压、血糖，合理控制血压、血糖对疾病的恢复有益。 从病情观察、用药护理，特别是对抗病毒、激素类药物疗效及不良反应的观察、经鼻高流量氧疗、基础疾病、消毒隔离措施、个体化营养饮食方案、针对性心理护理等方面对2 例重型新冠肺炎患者积极治疗与精心护理，最终康复出院。