我国多学科协作护理模式的应用现状

和霞 林梅 杨清 韩颖 王蓓 朱可佳 丁欣 李玮

（天津医科大学总医院，天津 300052）

多学科协作(multi-disciplinary team，MDT)护理模式是以循证医学护理理念为引导， 以多中心随机临床护理研究为基础推出的关于特定疾病的新的护理模式。 能够促进护理工作流程化、 系统性和综合性，是提升医疗整体水平与服务质量的重要环节[1-2]。该模式不但能为患者提供更好的护理方案， 还能改善患者的各项护理结局， 既提高了护理人员的主观能动性和业务素质，也提高了患者对护理的满意度。目前广泛应用于多项临床护理研究中， 尤其在肿瘤治疗和护理方面[3]。 但MDT 护理模式仍处于发展阶段。 通过回顾文献，对MDT 在护理中的应用做一综述，旨在为今后MDT 护理模式的开展提供理论依据和临床指导。

1 MDT 护理模式定义

目前MDT 护理模式暂无统一概念，其又被称为跨专业护理团队、多专科护理小组模式。有学者指出MDT 护理模式是为解决本科疑难护理问题，以本科室护士为主，与疾病相关的多专科护士全程参与，为患者提供全方位护理， 并与多学科协作诊疗模式相适应的工作组织形式[4]；亦有学者认为MDT 护理模式是以综合治疗的整体服务模式为基础， 专科处理为核心、患者个体化需求为导向，团队成员间在分工基础上合作，以使患者得到整体化、全程化、专业化治疗的护理多学科协作模式[5]。 现普遍认为MDT 护理是指有2 个以上不同学科的加入， 建立固定的工作组， 针对某种疾病进行以MDT 为基础的定期、定时、定址的护理讨论，提出严密的护理方案，为改善患者病情、 预防和减少并发症风险所展开的一系列护理工作[6-7]。虽然不同学者对MDT 护理模式的定义和开展形式各抒己见，但MDT 的实质均是以护士为主导，并由多学科参与的团队合作模式[8]。

2 国内MDT 护理模式的应用

2.1 糖尿病MDT 护理模式的应用 随着专科化在我国护理行业的不断深入，国内先后建立了MDT 护理团队，在诸多团队中糖尿病MDT 护理团队发展较为成熟[9]。 2008 年调查研究显示，92%的医院有糖尿病教育小组[10]。 目前我国糖尿病MDT 成员包括糖尿病专科护士、糖尿病联络护士、内分泌医生、心理治疗师、膳食师等[11]。 信息化时代背景下，李蒙等[12]提出将信息科技术人员纳入进来，借助信息化平台，实现了主动发现、主动管理血糖工作模式。但我国的糖尿病MDT 多在院内开展，关注患者住院期间的治疗和护理。国外糖尿病MDT 护理模式则以社区和家庭为主，注重的是对患者本人的协助和居家指导[13]。 提示我们需改变意识。 MDT 关键和核心成员是患者本人，更应注重糖尿病患者出院后的延续护理，提高患者的主动参与性。

2.2 肿瘤患者 MDT 护理模式的应用 我国目前MDT 广泛应用于食管癌、乳腺癌、鼻咽癌、结直肠癌、肝癌及前列腺癌等的治疗。其成员包含肿瘤科医生、责任护士、团队协调员、康复医生、营养师、心理咨询师、社区医务人员、患者和家属[14-15]。 由护理部牵头对团队成员进行培训，指导实施具体活动：责任护士负责患者入院评估、落实各项护理及健康指导、进行出院随访工作； 医生负责疾病诊治并根据病情随时调整方案； 康复师为患者制订康复计划并指导患者实施康复训练； 营养师为患者制定个体化营养计划并监督评估执行情况； 心理咨询师及时评估患者的心理状态并实施心理干预； 团队协调员由护士长担任,负责各项工作的联络和协调；社区护士协助完成患者出院后随访工作等。 毛敏等[16]的研究证实，接受MDT 护理模式的患者自我护理能力、生活质量和满意度明显得到提高。可有效减少患者住院日，降低住院费用[17]。 还可减轻乳腺癌患者的焦虑和抑郁情绪[18]。

2.3 慢性病患者MDT 护理模式的应用 多数慢性病无法根治，需长期治疗以控制病情进展。该类患者普遍缺乏疾病知识及疾病管理能力而影响远期疾病控制效果。MDT 是提高此类患者疾病管理能力的重要干预手段[19]。 吕建萍等[20]研究指出由护士、医生、药剂师、营养师组成的MDT 团队可以提高慢性阻碍性肺疾病患者的疾病认知水平，并改善康复治疗效果，提高其生活质量。该团队成员包括副主任护师1 名，负责管理出院患者的健康教育； 护师和主管护师各2 名，针对该人群实施健康教育指导，如疾病知识、健康行为、家庭氧疗、活动方式和方法等；医师、药剂师及营养师各1 名，负责拟定出院患者用药方案、膳食食谱，并给予指导。 邓永梅[21]对血管性痴呆患者应用MDT 护理模式。 增加了康复师、心理咨询师及患者的家属，评估患者情况，制定个体化护理方案后，由责任护士和患者家属共同实施， 并及时跟踪评价和反馈实施效果。 定期组织MDT 护理会诊，既满足了患者康复护理的需要， 又通过提高照顾者的护理能力和应对水平，调动了照顾者的积极感受。

2.4 外科手术患者MDT 护理模式的应用 高血压脑出血、白内障、肺动脉栓塞、急性胆囊炎、3D 打印辅助脊柱外科等，实施MDT 护理模式被证实可以减少患者术后并发症，促进快速康复，从而缩短住院时间[22-23]。 该模式也适用于预防外科手术并发症[24]。 外科MDT 护理小组多由主治医师、护理人员、营养师、康复师及心理咨询师等组成。定期进行患者的病情、心理状态等多学科评估， 并制定综合护理措施以提供全面服务。

总之，MDT 护理模式正在逐渐扩展到伤口护理、静脉输液治疗、甚至透析护理各个专业[25]。 从医疗机构延伸到医养结合机构[26]。随着互联网＋医疗服务的发展，虚拟化的MDT 也应用而生，充分展示了相比于传统的MDT 更大的优势[27]。

3 运作模式

3.1 人员架构 要保证MDT 护理模式的正常运行，成员是团队的基础。国外MDT 护理团队的人员构成往往不固定，一般包括护士、医生、药剂师等。 国内MDT 护理团队成员主要由护士和相关学科专业的医务人员组成。可分为核心成员、亚核心成员和外围成员。责任护士和主管医生是核心成员；根据患者病情的具体情况和个体需求， 也可以纳入相关专业医生、康复理疗师、心理咨询师、营养师、药剂师等作为亚核心成员；外围成员包括患者家属或照顾者、社区医务工作者等。国内肿瘤科MDT 护理团队分为专业组和亚专业组。 专业组由肿瘤专科护士组成，科护士长担任组长， 护理硕士或主管护师担任小组长。组内分别包括2～3 个科室成员[28]。 必要时可增加静脉输液治疗专科护士、国际造口师和ICU 专科护士；亚专业组由心理咨询师、康复师、营养师及随访人员组成。

3.2 实施流程 首先初步判断是否符合实施MDT 的标准， 如符合则经MDT 团队讨论， 明确诊断及分期后，制定相应的治疗方案，并由相关科室执行[29]。其次相关专科护士或专业小组长床旁评估患者专科情况及生活质量和心理状况。然后集中进行MDT 护理讨论,各专业组提出护理问题及实施计划,根据最后制定的治疗方案,进行护理重点及难点的讨论,为患者制定详细明确的护理措施。

3.3 人员培训 MDT 护理模式要求护士拓展专业知识的广度和深度，不局限于仅了解本专科知识，更要精通相关学科的新理论及新技术， 重视相关循证护理知识的学习，掌握查找不同级别的证据，并学会评价证据和应用证据，借以提高循证护理的水平[30]。

4 应用MDT 护理模式存在的问题

4.1 运行方面参与度不高 目前普遍存在专科护理人员人力不足，参与能力有限，没有专职人员进行协调和联络组内成员、 建立和管理病历数据库及承担患者随访等工作。而且目前缺少患者的参与，因此降低了MDT 最终方案执行能力[31]。

4.2 团队成员协作意识不强 应用MDT 护理模式进行会诊时，各专科会诊护士容易忽视整体护理，过于强调本专业护理要点，出现意见相左时，很难统一[32]。

4.3 实施范围局限，较少延续到社区[33]目前MDT护理模式多局限在医院，且多以大型综合医院为主，二级医院开展较少。 更少延续到社区，与社区、家庭衔接并不紧密， 尤其社区卫生服务机构与大医院缺乏合作，导致目前MDT 实施范围有限。

4.4 管理层面对成员培训参差不齐[34]一个好的团队必须健全MDT 团队的考核与评价机制，制定标准的评价体系，协调和加强成员间的合作，以达到最优的人员配置。 目前国内暂没有标准、规范的MDT 成员管理制度及培训模式，而且尚不能做到对MDT 所有成员进行公平、公正的全员考评。另外对团队的培训也是难以保障，而且培训水平和效果参差不齐。

4.5 管理制度、保障制度和监管制度尚不健全 参与MDT 护理的不同专业学科间的利益分配尚无统一标准和制度保障，阻碍着MDT 护理的开展[35]。

5 对策

5.1 鼓励专科护士发挥核心作用 国外的护理专业化程度高，专科护士作为MDT 成员在建立和支持患者自我管理疾病能力方面发挥了关键作用[36]。 尤其临床护理专家（CNS）更被证实参与MDT 团队的必要性。 在英国随着癌症患病人数的增加对癌症专业护理服务也提出了越来越高的要求。 需要护理专家治疗，而CNS 非常适合为这些患者提供支持[37]。 专科护士临床实践强调对患者现存或潜在的健康问题提出护理诊断，并进行健康管理，这使他们更擅长医护间、护护间和多学科专业人员间的合作。如手术室的专科护士通过参与患者术前多学科会诊， 可以全面了解患者病情和治疗方案， 为患者做好充足的术前准备， 也可站在护理角度， 提供专业性建议或意见，优化手术治疗方案，进一步保障手术安全；临终关怀专科护士在MDT 中也发挥着非常重要的组织和协调作用，不仅为患者及家属提供身心照顾，而且可以协调营养、康复、麻醉、心理等各专科医疗资源及志愿者， 很大程度提高了临终患者及其家属的生活质量。

5.2 提升团队协作意识，维护有效运行 赵雪等[38]对糖尿病MDT 研究证实团队协作建设的重要性。团队协作是针对患者疾病管理策略的及时沟通和交流协作，团队相互协作是取得成效的关键因素。团队协作能力包括团队的领导力、相互监督行为、备份行为、适应性和团队定位以及协调机制。 陈瑞等[39]提出了MDT 模式中应用情境领导是有效的管理方式。

5.3 发挥社区作用， 加强出院后延续护理 对慢性病患者开展延续护理有着重要的社会意义。 可依托社区开展MDT 联合延续护理随访体系，以医疗机构为强大支撑，社区护理为服务依托，居家指导为护理基础的MDT 慢性病管理体系，实现“医院-社区-家庭”三位一体一站式服务[33]。 肿瘤MDT 护理可借鉴国外经验，设立护士导航员，纳入癌症MDT 护理团队，可以缩短从诊断到参与治疗的时间，进而改善患者的护理质量[40]。

5.4 重视专科护士的培养[41]护理管理者应该加快护理骨干及专科护士的选拔和培养， 并制定专科护士管理制度， 明确其角色， 并在政策上予以一定倾斜，建立一些激励政策和措施，积极创造良好的学习环境和专科氛围，并落实和督促相关的培训。护理部亦可组织以MDT 为基础的护理查房或疑难病例讨论，以培养MDT 工作模式和专业意识。

5.5 完善相关制度[35]建议医院护理部等管理部门尽快完善服务体系，进行资金和政策支持，帮助制定和完善收费标准，建立并逐步健全MDT 护理模式管理制度、监管制度和医疗保障制度等。

6 小结

我国多学科协作日益发展，应用越来越广泛。在MDT 护理模式下，多学科团队为患者提供了合理的治疗护理方案， 提高了医疗效率和护理质量。 但MDT 护理模式的成员构成、合作、培训和应用现状等尚未成熟。可以参考国外的经验，针对我国现存的实际情况， 护士自身提高知识储备和专科水平的同时，借助管理层MDT 相关政策的建立和支持，逐步开展适合我国国情的MDT 护理模式，并在应用中不断发展和完善。